Studien

Schulterbeschwerden sind häufig und die klinischen Untersuchungstests haben bekanntlich eine tiefe Sensitivität bei noch tieferer Spezifität (vgl. Artikel https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26674725). Oft wird eine MRT zur weiteren Differenzierung durchgeführt. Die Autoren untersuchten nun in einer prospektiven Studie sowohl die symptomatische, wie auch die asymptomatische Seite mittels Arthro-MRT.

Die Resultate (Analyse durch Radiologen und Schulterchirurgen im Vergleich) bestätigen die klinische Erfahrung: es gab praktisch keine signifikanten Unterschiede zwischen den erhobenen Pathologien der symptomatischen versus die asymptomatische Seite. Ausnahme: vermehrtes Vorkommen inkompletter Rupturen und einer glenohumeralen Arthrose auf der symptomatischen Seite (allerdings auch hier Unterschied nur um 10%!).

Die Autoren kommen zum Schluss, dass sich Kliniker des bedingt erhöhten Wertes der MRT im klinischen Entscheidungsprozess bewusst sein sollen. Es sollten nicht primär Befunde einer statischen Aufnahme behandelt werden, sondern es braucht eine präzise funktionell-dynamische Untersuchung und eine exakte Korrelation der Beschwerden mit den erhobenen Befunden.

Arthralgien und subklinische Entzündung (MRI) können der Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis vorausgehen. Die vorliegende Studie untersuchte den Verlauf von Patienten, welche keine Progression zu einer RA zeigten.

Nach zweijährigem Verlauf hatten 33% der Patienten mit ausbleibender der Progression eine komplette Beschwerdefreiheit. 67% wurden nicht beschwerdefrei; von diesen hatten 10% eine Arthrose und 13% tendinöse und muskuläre Probleme. Die Patientengruppe mit persistierenden Arthralgien nach zwei Jahren zeigte im MRI zu keinem Zeitpunkt eine subklinische Entzündung. Demgegenüber wiesen die Patienten mit Remission der Beschwerden im MRI zu Beginn eine Entzündung auf, welche im Verlauf von zwei Jahren verschwand.

Fazit:
Ein Teil der Patienten mit Arthralgien ohne Progression zu einer RA zeigten eine spontane Verbesserung der Symptome und Auflösung der zu Beginn subklinischen Gelenksentzündung. Bei diesen Patienten scheint ein Zusammenhang von Arthralgien und subklinischer Entzündung zu bestehen.
Für die Praxis ergibt sich, dass Patienten mit unklaren Arthralgien bezüglich subklinischer Entzündung abgeklärt werden sollten. Eine milde symptomorientierte Basistherapie dürfte in diesen Fällen genügen und kann entsprechend dem Verlauf auch wieder abgesetzt werden. Ziel weiterer Untersuchungen müsste es sein, Identifikationsparameter zu finden, welche Patienten mit Arthralgien und subklinischer Entzündung mit und ohne Progression zu RA unterscheiden würden.

Eine randomisierte Studie mit 704 Patienten (95 Zentren) mit schwerer ANCA-assoziierter Vaskulitis (glomeruläre Filtrationsrate <50 mL/Min pro 1.73 m² Körperoberfläche oder diffuse Lungenblutung) über 7 Jahre ergab: Tod irgendwelcher Ursache oder Nierenversagen betraf 100 von 352 Patienten (28.4%) in der Plasmaaustausch-Gruppe und 109 von 352 Patienten (31.0%) in der Kontroll-Gruppe (p=0.27). Tod oder Nierenversagen kam in 92 von 330 Patienten (27.9%) in der Niedrig-Glukokortikoid-Gruppe (Beginn 3 Tage 1g/d, dann p.o. hochdosiert identisch wie Standard-Gruppe, ab Woche 2 Reduktion ca. 50 % der Standard-Dosis, individuell dosiert zusätzlich zu Rituximab oder Cyclophosphamid gefolgt von Azathioprin, total ca. 60 % gegenüber Standard-Dosis) und in 83 von 325 Patienten (25.5%) in der Standard-Glukokortikoid-Gruppe vor und erfüllte die Kriterien der «noninferiority». Schwere Infektionen nach 1 Jahr waren weniger häufig in der Niedrig-Glukokortikoid-Gruppe als in der Standard-Glukokortikoid-Gruppe.

Plasmaaustausch war in der Schweiz nie ein grosses Thema. Diese Studie bestätigt unsere Praxis und zeigt, dass zusätzlicher Plasmaaustausch bei schwerer ANCA-assoziierter Vaskulitis keine Verbesserung bringt. Hingegen führt eine Verminderung der üblichen Glukokortikoiddosis zum gleichen Resultat mit weniger Infektionen.

In dieser Kohortenstudie aus England (Health Improvement Network) wurde mittels einer propensity score-matched Analyse das Risiko einer Schenkelhalsfraktur bei älteren Personen über 50 Jahre unter Medikation mit Tramadol untersucht und mit verschiedenen anderen Analgetika (Codein), den NSAR Naproxen und Ibuprofen und den COX-2 Hemmern Celcoxib und Etoricoxib verglichen.

Das Durchschnittsalter der untersuchten Patienten war 65.7 Jahre, 57% davon weiblich. Patienten hatten innerhalb 1 Jahres nach Beginn einer Therapie mit Tramadol ein signifikant höheres Frakturrisiko verglichen mit Patienten unter Codein, den NSAR und den Cox-2 Hemmern. In dieser grossen populationsbasierten Kohortenstudie aus England zeigt sich einmal mehr, dass auch niederpotente Opioidanalgetika wie Tramadol bei älteren Patienten mit Vorsicht zu verschreiben sind.