Studien

Wir kennen bereits Daten zu Abatacept bei Personen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis (Arthritis Prevention in the Preclinical Phase of Rheumatoid Arthritis with Abatacept – APIPPRA Studie). In jener Phase IIb Studie erhielten 213 Personen mit Arthralgien und positivem CCP-Antikörpernachweis über 52 Wochen entweder wöchentliche subkutane Gaben von 125mg Abatacept oder entsprechend Placebo. Anschliessend folgte eine 52-wöchige Beobachtungsphase.

Die hier vorliegende ALTO Studie hat diesen follow-up auf 4–8 Jahre ausgedehnt: der primäre Endpunkt war die Zeit von der Randomisierung bis zur Entwicklung einer klinisch objektivierbaren Synovitis in mindestens 3 Gelenken, eine klare rheumatoide Arthritis oder der Beginn einer ersten DMARD Therapie.

Insgesamt konnte durch die einjährige Gabe von Abatacept in o.g. Dosierung die Progression in eine rheumatoide Arthritis in dieser Risikogruppe auf bis zu 4 Jahre hinausgezögert werden. Menschen mit einem breiten Antikörperprofil  zeigten das beste Medikationsansprechen. Schwere Nebenwirkungen fanden sich bei 18 Abatacept-behandelten gegenüber 13 Placebo-behandelten Teilnehmer/innen, wobei in beiden Gruppen kein Zusammenhang zur Studienmedikation gesehen wurde.

Kommentar
Eine Risikostratifizierung der potenziellen RA vor einer präemptiven Therapie erscheint gemäss den hier vorgelegten Daten wichtig, um eine Immunmodulatorische Medikation – wenn auch «nur» für 1 Jahr – einerseits zu rechtfertigen und andererseits zu einem positiven Ausgang zu führen.

Für mich persönlich bleibt es zum jetzigen Zeitpunkt eine individuelle Entscheidung, Abatacept bei Hochrisikoprofil für eine RA zu beginnen oder zuzuwarten. Eine mögliche Therapiefreiheit im Anschluss an die einjährige Medikation ist ein gutes Ziel – wobei wir noch nicht wissen, ob auch die Folgetherapien dann gut wirksam sind und ggfs noch einmal ein anschliessendes Therapie-freies Intervall erlauben.

Man mag diese Studie auch «in favour» eines frühen Startes eine RA-Therapie sehen, das «window of opportunity» ist in dieser beschrieben Population jedenfalls noch weit geöffnet.

Die prospektive Kohortenstudie untersuchte, ob der Einsatz in einem Kriegsgebiet mit dem Neuauftreten einer Fibromyalgie assoziiert ist, und wie sich die Beziehung zur posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) entwickelt. Untersucht wurden 1.761 aktive US-Soldaten, die vor und nach einem mehrmonatigen Einsatz in einem Kriegsgebiet (Irak, Afghanistan oder angrenzende Regionen) systematisch evaluiert wurden. Fibromyalgie wurde mittels modifizierter ACR-2010-Kriterien (Widespread Pain Index und Symptom Severity Score; Fragebogenbasiert) erfasst, PTBS mit der PTSD Checklist – Stressor Specific Version (PCL-S). Zusätzlich wurden konkrete Kampfstressoren (z. B. direkte Gefechte, Waffeneinsatz, Zeuge von Verletzten/Toten) dokumentiert.
Vor dem Einsatz lag die Fibromyalgieprävalenz bei 2,2 % der Männer und 2,0 % der Frauen. Nach dem Einsatz stieg sie signifikant auf 8,0 % bei Männern und 11,1 % bei Frauen an. Damit zeigte sich ein drei- bis fünffacher Anstieg nach Kriegsexposition. Die PTBS-Prävalenz war bereits vor Einsatz relativ hoch (ca. 20 %) und nahm nach Einsatz nur geringfügig zu. Besonders bedeutsam war die bidirektionale Beziehung zwischen beiden Erkrankungen: Soldaten mit PTBS vor dem Einsatz hatten ein fast dreifach erhöhtes Risiko, nach dem Einsatz eine Fibromyalgie zu entwickeln. Umgekehrt war das Risiko für eine PTBS nach dem Einsatz bei vorbestehender Fibromyalgie ebenfalls etwa dreifach erhöht. Diese Zusammenhänge blieben statistisch signifikant.

Kommentar
Die Studie liefert prospektiv eine gute Evidenz dafür, dass starke Stressbelastungen wie ein Kampfeinsatz in Kriegsgebieten ein relevanter Risikofaktor für das Neuauftreten einer Fibromyalgie sind. Die ausgeprägte Komorbidität mit PTBS spricht für gemeinsame zentrale neurobiologische Mechanismen, etwa im Sinne einer zentralen Sensitivierung oder Stressachsen-Dysregulation. Diese Studie unterstützt die Hypothese, dass Fibromyalgie keine somatische Erkrankung ist, sondern zu den Somatisierungserkrankungen gerechnet werden kann.

In 81 (von 373 geprüften) Studien bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) zwischen 01/2015 bis 11/2024 wurden Mann-Frau-Unterschiede in Autoantikörpern (n = 13), Schäden (n = 40), Organbeteiligung (n = 27), Behandlung (n = 14) und patientenberichteten Ergebnissen (PROs) (n = 6) gefunden. Das Verhältnis von Frauen zu Männern lag zwischen 4:1 und 11:1. Männer hatten ein höheres Alter bei Diagnosestellung sowie einen höheren Anteil eines positiven Lupus-Antikoagulans, Nephritis, Serositis, Antiphospholipid-Syndrom, grössere Nieren- und Herz-Kreislauf-Schäden sowie häufiger schwere Infektionen. Frauen hatten häufiger Ro/SSA-Autoantikörper, Alopezie, Photosensitivität, Raynaud und Osteoporose. Männer wurden häufiger mit Cyclophosphamid und seltener mit Antimalariamitteln behandelt. Hinweise deuten auf eine niedrigere Behandlungsadhärenz von Azathioprin und Mycophenolat bei Frauen. Für PROs lagen nur begrenzte Daten vor.

Aus demselben Zentrum zeigte eine Auswertung 2023 von gut 900 Patienten mit SLE, dass Männer mit SLE häufiger Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie (34 versus 27 %), koronare Herzkrankheit und andere Herzkrankheiten (30 versus 15 %), Atemwegs- (17 versus 10 %) und Nierenerkrankungen (25 versus 15 %) haben.

Diese Übersichtsarbeit bestätigt signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede bei SLE, welcher bei Männern später auftritt, schwerere Organschäden sowie unterschiedliche Autoantikörper und Behandlungsmuster zeigt, während Frauen häufiger Ro/SSA-Autoantikörper, Alopezie, Photosensitivität, Raynaud und Osteoporose haben.

Daten von über 11’000 Patienten mit SLE mit Beobachtung ab Beginn der Erkrankung.

Risikofaktoren zeigten sich demografisch (junges Alter bei Diagnosestellung, höhere SLEDAI-Scores); im Labor (erhöhte Triglyceride, niedriges HDL-Cholesterol, positive Antiphospholipid-Antikörper) sowie im Glucocorticoid-Einsatz (Pulstherapie (OR 2.02); Initialdosis >60 mg (OR 4.19); max. Tagesdosis >50 mg sowie höhere Langzeitdosierung).

Dagegen erwies sich die kumulative Dosis nicht als Risikofaktor. Daneben waren spezifische Krankheitsmanifestationen ebenso mit einer höheren Rate an Femurkopfnekrosen assoziiert: Vaskulitis, Hypertonie, Raynaud-Phänomen, Thrombozytopenie und Arthritis.

Fazit
Jüngere Patienten mit schwerer Lupuserkrankung erleiden häufiger eine Femurkopfnekrose. Nebst relativ bekannten Risikofaktoren spielen Glucocorticoide eine Rolle: Hohe Dosierung zu Beginn wie auch in der Langzeitanwendung bergen eine besondere Gefahr, während (überraschenderweise) die Kumulationsdosis von untergeordneter Bedeutung ist.

Im Alltag heisst dies, die Aktivität des SLE wenn immer möglich mit Basistherapeutika einzustellen, bei Steroidbedarf die Dosis stets im Auge zu behalten und die Cholesterinwerte zu optimieren.