Studien

In dieser Phase-3 doppelblinden, randomisierten Studie wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Guselkumbab, einem neuen Interleukin 23p19 Antikörper, bei der Psoriasisarthritis (PsA) untersucht. Es wurden 739 Patienten eingeschlossen und in drei Therapiegruppen randomisiert: 246 Patienten erhielten Placebo, 245 Guselkumab 100 mg s.c. 4-wöchentlich und 248 Guselkumbab 100 mg s.c. alle 8 Wochen.

Nach 52 Wochen Studienzeit erreichten 75% der Patienten mit Guselkumab ein ACR 20, 48% ein ACR50 und 28% ein ACR 70. Die Haut zeigte auch eine eindrückliche Verbesserung mit einem PASI75 von 86% und PASI100 von 58%. 58% der Patienten hatten nach 52 Wochen eine komplette Remission der Enthesitis und 75% der Daktylitis. Die Verträglichkeit war sehr gut mit einer leicht vermehrten Infektrate verglichen mit Placebo, wobei die Inzidenz von schweren Infekten mit max. 2.37/100 Patientenjahren in der Gruppe mit der Dosierung von 100 mg alle 4 Wochen am höchsten war.

Mit Guselkumab ist ein neues und sehr wirksames Medikament zur Behandlung der Psoriasis und der Psoriasisarthritis in der Schweiz bereits zugelassen. Interessant ist die Feststellung, obwohl keine direkte head-to-head Daten vorliegen, dass eine reine IL-23 Hemmung deutlich besser bei der PsA zu wirken scheint als eine kombinierte Il12 und IL23 Hemmung (Ustekinumab).

Diese Studie evaluiert die beste Option unter den Orthesen für die karpometakarpale (CMC) Osteoarthritis (OA) des Daumens, unter Verwendung einer Netzwerk-Meta-Analyse.
Es wurden elf RCTs mit 619 Patienten eingeschlossen. Zusammengefasst wurden 5 Gruppen für 4 verschiedene Orthesen ausgewertet: kurze thermoplastische CMC-Schiene (starre CMC) (n=5), lange thermoplastische Karpometakarpal-Metakarpophalangeal-Schiene (starre CMC-MCP) (n=7), kurze Neopren-CMC-Schiene (weiche CMC) (n=1), lange Neopren-CMC-MCP-Schiene (weiche CMC-MCP) (n=5), und eine als Kontrollgruppe (n=5). Alle Schienen zeigten sich bei der Reduktion der Schmerzintensität dem Placebo überlegen, und die bestplatzierte Intervention bezüglich Schmerzen war die starre CMC-MCP Schiene (Oberfläche unter der kumulativen Rangkurvenanalyse [SUCRA], Score: 65,4). Bezüglich bester Funktionsbewertung war die starre CMC Schiene am besten (SUCRA von 71).

Fazit:
Schienenbehandlung im Therapiekonzept bei der Rhizarthrose ist gut etabliert; beim Erstellen oder Verschreiben einer Schiene ist jedoch oft nicht klar, welche Option die wirksamste für den Patienten ist. Die Netzwerk-Metaanalyse zeigt, dass eine lange thermoplastische Schiene die beste Wahl zur Schmerzlinderung ist und die kurze thermoplastische CMC-Schiene die beste Behandlung zur Steigerung der Funktion ist. Aufgrund der Ergebnisse könnte die Erstbehandlung mit einer langen starren Orthese (im Verlauf nur noch als Nachtschiene) und dann im Verlauf Wechsel auf eine kurze starre Orthese (ev. nur am Tag) überlegt werden. In der Praxis hat sich die thermoplastische Anpassung der Schienen aufgrund der oft schwierigen anatomischen Verhältnisse der rheumatischen Hand gegenüber Konfektionsware bewährt.

Die Studie vergleicht 857 Patienten mit Knie- oder Hüftgelenksersatz zwischen 2014 und 2018 mit 3428 Vergleichspatienten ohne Kunstgelenk in einer englischen Datenbank von Patienten mit Vorhofflimmern seit 2009. In der ersten Gruppe nahmen 64.6% einen Vitamin K-Antagonisten (Warfarin) ein, in der Kontrollgruppe 56.1% (mittleres Alter 75 Jahre, 47% Frauen).
Patienten mit Vit. K-Antagonisten hatten ein 1.6 Mal höheres Risiko für einen Gelenkersatz verglichen mit Patienten unter direkten oralen Antikoagulantien (DOAC) [95% CI 1.31–1.92]. Patienten mit Vit. K-Antagonisten-Gebrauch länger als zwei Jahre hatten das höhere Risiko verglichen mit jenen, welche die Medikamente weniger als ein Jahr lang einnahmen.

Vit. K-Mangel ist als Risikofaktor für Arthrose bekannt. Vit. K fördert die Gammacarboxylation des Gla-Proteins und damit die Bildung des Matrix Gla Proteins (MGP) und von Osteocalcin. Vit. K-Mangel zeigte epidemiologisch eine erhöhte Inzidenz und raschere Progression der Arthrose, und Vit. K-Substitution ergab eine geringere Verminderung der Gelenkspaltweite bei Fingerpolyarthrose. Diese Studie unterstützt diese Daten zum Gla-Metabolismus auch für Vit. K-Antagonisten.

Fazit:
Bei antikoagulierten Patienten mit Arthrose ist eine Umstellung von einem Vit. K-Antagonisten auf ein DOAC zu erwägen.

Im Gegensatz zur Therapie der Arteriitis temporalis fand diese Studie nur wenige qualitativ hochstehende Untersuchungen für die Therapie bei Takayasu Arteriitis. Die Autoren identifizierten vier randomisierte kontrollierte Studien und 63 Beobachtungsstudien.

Die Qualität wurde für sowohl die randomisierten wie auch noch viel mehr für die Beobachtungsstudien als mässig bis sehr tief bezüglich Qualität eingestuft. Insbesondere fehlten Vergleichspopulationen in den Beobachtungsstudien.
Nebst dem Einsatz von Glukokortikoiden, was unbestritten ist, zeigt sich am ehesten ein Benefit für Tocilizumab. Unkontrollierte Beobachtungsstudien wiesen in 80% eine Verbesserung klinisch bzw. angiographisch auf nach Therapie mit TNF-Blockern, Tocilizumab oder Leflunomid.

Fazit:
Qualitativ ungenügende Studien erlauben keine zuverlässigen Empfehlungen für die Therapie der Takayasu Arteriitis. Nach wie vor gilt das übliche Vorgehen in der Praxis mit Einsatz von Glukokortikosteroiden, allenfalls kombiniert mit MTX bzw. Leflunomid; erste Wahl bei Resistenz sind Biologics wie Tocilizumab und TNF-Inhibitoren.

Multizentrische randomisierte Studien mit klar definiertem Outcome sind notwendig, um eine zuverlässige Empfehlung der Therapie bei Takayasu Arteriits zu formulieren.