Abklärung und Differential­diagnose von Hüftschmerzen trotz künstlichem Hüftgelenk

Eine sorgfältige Abklärung beginnt mit einer Anamnese:
Wo sind die Schmerzen genau? Man tut gut daran, sich den Ort der Schmerzen genau zeigen zu lassen. Nicht für alle Patienten ist die Hüfte dort, wo wir sie wissen. Schmerzen, welche im Rücken oder ganz dorsal im Gesäss gezeigt werden, haben ihre Ursache praktisch nie in der Hüfte. Schmerzen im Gesäss und peritrochantär sind hinweisend für eine muskuläre Problematik. Ganz umschriebene Schmerzen in der Leiste beim Anheben des Beines gegen die Schwerkraft sprechen für einen Konflikt der Iliopsoassehne mit dem Rand des künstlichen Pfannenimplantates. Oberschenkelschmerzen können auf ein Problem der Schaftverankerung hinweisen.

Neben der genauen Lokalisation ist die Erfragung des genauen zeitlichen Verlaufes wichtig. Ist es ein persistierender Schmerz, der vor der Implantation des künstlichen Hüftgelenkes bestand, so ist das hinweisend für eine vorbestehende hüftfremde Ursache. War der Schmerz von Beginn an vorhanden oder ist er verzögert in Erscheinung getreten? Meistens treten Hüftschmerzen nach künstlichem Hüftgelenk verspätet auf. Zum Beispiel erst nachdem man von den Stöcken entwöhnt war.

Sind die Schmerzen in Ruhe, nachts oder nur bei Belastung vorhanden? Ersteres würde auf eine entzündliche oder toxische Ursache oder einen Nervenschmerz sprechen. Sind es Anlaufschmerzen, welche nach einigen Schritten bessern und bei längerer Belastung wieder auftreten, so spricht das eher für ein muskuläres Problem, zum Teil auch für Implantatlockerungen.
Das genaue Erfragen der kurz- und mittelfristigen Verlaufes nach Operation kann entscheidend sein. Eine verlängerte Einnahme von Antibiotika, eine über eine längere Zeit sezernierende Wunde weisen beide auf eine infektiöse Ursache hin. Wie lange wurde an Stöcken entlastet und was genau wurde in der Physiotherapie gemacht? Fahrradergometer Training hat auf die Hüftabduktoren zum Beispiel keinen Effekt. Eine inadäquate physiotherapeutische Nachbehandlung kann ein Hinweis für ein simples Rehabilitationdefizit sein. Tabelle 1 versucht die typischen anamnestischen Angaben und klinischen Befunde der gängigsten Ursachen persistierender Hüftschmerzen nach Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes gegenüber zu stellen.

Die klinische Untersuchung kann das anlässlich der Anamnese gewonnene Bild abrunden:
Sie beginnt mit dem Gangbild. Besteht ein Hinken? Reines Schmerzhinken zeichnet sich durch eine verkürzte Standbeinphase aus mit oder ohne Verlagerung des Körperschwerpunktes auf die betroffene Seite (Duchenne). Das Absinken des gegenseitigen Beckens in der Standbeinphase (Trendelenburg) ist typisch für ein muskuläres Problem. Das Gehen auf den Zehenspitzen (Nerbenwurzel S1) und den Fersen (Nervenwurzel L5) ist zur Erfassung einer allfälligen Hüftfremden lumbalen Mitbeteiligung immer sinnvoll, ebenso wie die Prüfung der Rumpf-Inklination, -Aufrichtung, -Reklination und Seitneigung (Pseudoradikuläre Schmerzen). Lassen diese Manöver Anteile der geklagten Schmerzen auslösen, ist eine Mitverursachung durch ein Wirbelsäulenleiden wahrscheinlich. Die gleichzeitige visuelle Erfassung der Trophik der Gesäss- und Oberschenkelmuskulatur kann wertvolle Hinweise auf ein Rehabilitationsdefizit oder auf die Dauer einer starken Behinderung geben. Eine asymmetrische Kontur der Hüftregion kann bereits auf eine ungünstige Hüftrekonstruktion hinweisen. Eine Hypertrophie des Tensor Fascia latae Muskels kann ein Zeichen eines strukturellen Muskel- und Sehnenschadens vom Gluteus medius und minimus sein, da der Tensor Fasica Latae Muskel kompensatorisch mehr beansprucht wird und hypertrophiert. Im Stehen lassen sich anhand des Beckenstandes die Beinlängen am besten beurteilen. Der Einbeinstand mit Absinken des Becken auf der Gegenseite (Trendelenburg Zeichen) ist hinweisend auf ein muskuläres Defizit, das im wesentlichen vier Ursachen habe kann: Rehabilitatiosdefizit, struktureller Schaden an den Muskel-Sehnen-Einheiten der Hüftabduktoren1, ungünstige Hüftrekonstruktion für die Kraftarme der Abduktorenmuskulatur2, 3, neurogen (L5 Nervenwurzel, N. gluteus superior).

Die Untersuchung in Rückenlage überprüft die Beweglichkeit der Hüfte und allenfalls auch schmerzhafte Konflikte zwischen Pfannenrand und Prothesenhals bzw zwischen Femur und Becken. Eine Schmerzauslösung in der Leiste beim Anheben des Beines gegen die Schwerkraft in Rückenlage weist auf einen Konflikt der Iliopsoassehne mit dem Rand des künstlichen Pfannenimplantates hin. Schmerzen in der Leiste und im Gesäss bei diesem Manöver sind eher auf eine Lockerung der Pfanne hinweisend. Die Prüfung der Innen- und Aussenrotation gegen Widerstand kann eine Schaftlockerung identifizieren, dabei typischerweise einen Schmerz im Oberschenkel auslösen. Die Untersuchung in Seitenlage erlaubt durch Palpation der gesamten Insertion von Gluteus medius und minimus auf Schmerzhaftigkeiten zu untersuchen. Velofahrbewegungen unter Adduktionsstress in dieser Position können diskrete Restbeschwerden aus dem Gleitraum zwischen Traktus Iliotibialis und Trochanter major auslösen.

Die Untersuchung in Bauchlage erlaubt sehr gut, einen verkürzten Rektus femoris Muskel als Schmerzursache zu identifizieren.

Die erste Bildgebung sollte immer ein auf die Symphyse zentriertes Beckenübersichtbild sein. Als zweite Ebene eignet sich die axiale Aufnahme. Eine ungünstige Hüftrekonstruktion lässt sich so durch eine augenfällige Asymmetrie sofort erkennen, wie auch Verknöcherungen in den Weichteilen. Lockerungen der Implantate lassen sich mit dieser ein­fachen Röntgenuntersuchung oft nur im Verlaufe erkennen. Es ist der Vergleich unmittelbar postoperativer oder anderer Vorbilder mit aktuellen Bildern, der diesbezüglich von grösstem diagnostischem Wert ist. Dabei ist es wichtig, das Beckenübersichtsbild standardisiert aufzunehmen um Projektionsbedingte Unterschiede möglichst gering zu halten. Hat sich im zeitlichen Verlauf die Position der Implantate verändert, so ist die Lockerung gesichert. Treten Osteolysesäume um die Implantate herum auf, so ist dies lediglich hinweisend für eine Lockerung. Lediglich die Progredienz und das Ausmass solcher Lysen können die Diagnose einer Lockerung erlauben. Der Abrieb einer Polyethylen Gleitpaarung lässt sich auf dem Beckenübersichtsbild ab einem relevanten Ausmass ebenfalls sehr gut erkennen, der Prothesenkopf projiziert sich dabei nämlich zunehmend exzentrisch in der Pfanne.

Weitere Bildgebende Untersuchungen können Ultraschall, Magnet Resonanz Tomographie, Computer Tomographie und Nuklearmedizinische Bildgebende Verfahren beinhalten. Welche dieser Untersuchungen als nächstes gewählt wird, hängt zum einen vom entstandenen Gesamtbild aus Anamnese, klinischer Untersuchung und Beckenübersichtsbild, zum anderen von persönlichen Vorlieben ab. In den letzten Jahren hat die Magnet Resonanz Tomographie nicht zuletzt dank der Entwicklung Metall Artefakt reduzierender Sequenzen stark an Bedeutung gewonnen. Neben einer einwandfreien Beurteilung sämtlicher Muskel-Sehnen-Einheiten insbesondere der Hüftabduktoren, stellt es Flüssigkeitsansammlungen gut erkennbar dar. Knöcherne Prozesse, wie Stressreaktionen, Fissuren und Osteolyse können bis recht nahe an die Implantate dargestellt werden, ebenso durch Metallabrieb entstandene Pseudotumoren. Sie ist deshalb unsere favorisierte weiterführende Bildgebung nach der konventionellen Bildgebung.

Blutuntersuchungen gehören obligat zur Abklärung einer schmerzhaften Hüftprothese und beinhalten C-reaktives Protein, Blutsenkung und Leukozytenzahl. Normale Werte dieser drei Parameter können allerdings eine periprothetische Infektion keineswegs ausschliessen. Bei Metall-Metall Gleitpaarungen gehören zusätzlich die Bestimmung von Kobalt- und Chrom-Ionen im Vollblut dazu.

Die Punktion der Gelenkflüssigkeit zwecks mikrobiologischer Bebrütung und Bestimmung der ­Zellzahl und Zelldifferenzierung ist die einzige Möglichkeit, eine periprothetische Infektion als Schmerzursache mit genügender Sicherheit auszuschliessen.

Muskuläre Defizite nach künstlichem Hüftgelenk haben ihre Ursachen am häufigsten in einem Rehabilitationsdefizit. Seltener sind sie Ausdruck von strukturellen Schäden von Muskel-Sehnen-Einheiten, meist der Hüftabduktoren, welche degenerativ vorbestehend oder iatrogen durch die Operation entstanden sein können. Eine ungünstige Rekonstruktion der Hüftanatomie respektive der Biomechanik (d. h. Hebelverhältnisse über welche die Hüftabduktorenkraft und das Körpergewicht auf das Rotationszentum des Hüftgelenkes wirken) können, Hüftabduktoren wesentlich schwächen, so dass diese ihre Funktion trotz intensivem Training ncht ausführen können.

Schmerzen an der Aussenseite der Hüfte und Hinken beim Anlaufen mit Verbesserung nach einigen Schritten, dann aber stetiger Zunahme beim längeren Gehen: das sind die typischen Klagen dieser Problematik. Verstärkt werden diese Beschwerden beim Bergaufgehen und Treppensteigen. Häufig wird auch über Schmerzen in Seitenlage geklagt. Typischerweise treten diese Beschwerden erst auf, wenn die Patienten die Stockentwöhnung hinter sich haben.

Die klinische Untersuchung kann, aber muss nicht, ein Trendelenburg Zeichen finden, ebenso ein Duchenne- und Trendelenburghinken. Die Untersuchung in Seitenlage zeigt eine schmerzhafte Palpation der Insertionen von Gluteus medius und minimus am Trochanter, bisweilen auch Zeichen einer Bursitis trochanterika. Letztere ist als Symptom des Muskeldefizites zu interpretieren und nicht als Ursache der Beschwerden.

Ist ein Rehabilitationsdefizit wahrscheinlichste Ursache dieses muskulären Defizites, so besteht die Behandlung aus Muskeltraining. Hinwiese für ein Rehabilitationsdefizit kommen aus der Anamnese und einer sichtbaren Hypotrophie der Gesäss- und Oberschenkelmuskulatur im Vergleich zur Gegenseite. Es ist wichtig zu realisieren, dass Fahrradergometer Training, die wichtigste Hüftmuskulatur, nämlich die Hüftabduktoren, nicht trainiert!

Hinweise für strukturelle Schäden von Muskel-Sehnen-Einheiten sind eine Hypertrophie des Tensor fascia latae und eine Narbe an der Aussenseiten der Hüfte. Ebenso ein Persistieren der Symptomatik trotz korrekt durchgeführter Kräftigungstherapie über 6 Wochen. Der Nachweis solcher Schäden gelingt einwandfrei mit einem MARS-MRI. Damit ­lassen sich auch Ausmass der Läsion, Ausmass der Muskelretraktion und Ausmass der fettigen Degeneration des ­Muskels darstellen (Abb. 1).

Ein konservativer Behandlungsversuch mit Kräftigungstherapie in der Hoffnung, dass nicht lädierte Anteile der Hüftabduktoren durch gezielten Kraftaufbau die lädierten Anteile kompensieren können, kann erfolgreich sein und ist immer ein Versuch wert. Die chirurgische Behandlung dieser Problematik ist für den Patienten sehr aufwendig, da nach der Rekonstruktion der Defekte so lange geschont werden muss, bis die rekonstruierten Sehnen eingeheilt sind und erst nach frühestens 6 Wochen Schonung das enorme Kraftdefizit auftrainiert werden kann. Die Resultate sind nicht immer befriedigend und hängen natürlich vom Ausmass der Retraktion und Muskeldegernation ab4, 5.
Ist eine ungünstige Rekonstruktion der Hüftanatomie Ursache der muskulären Defizite, so lässt sich das am besten an einem Beckenübersichtsbild sehen. In jedem Fall ist ein konservativer Behandlungsversuch zu empfehlen. Falls ohne Erfolg, sind ­Verbesserungen der Anatomie zugunsten der Muskelhebelarme verblüffend erfolgreich (Abb. 2).

Ein Konflikt der Iliopsoassehne an einem vorstehenden Pfannenimplantat manifestiert sich durch einen scharfen, eng umschriebenen Schmerz in der Leiste, jedes Mal wenn der Iliopsoasmuskel aktiviert wird6. Patienten beschreiben eine schmerzfreie Hüfte in Ruhe und beim Gehen auf ebenem Gelände. Lediglich das Anheben des Beines, typischerweise bei Ein- und Aussteigen in und aus einem Auto, beim Treppen steigen und seltener beim Aufstehen aus einem Stuhl führt zu diesem Schmerz. Ebenso beim unbeabsichtigten Hängenbleiben mit der Fussspitze an einer Bodenunebenheit. Nicht jeder Pfannenüberstand führt zu diesem Syndrom. Die Beschwerden können sofort nach der Operation manifest sein, oder aber erst nach Monaten und Jahren auftreten.

Die klinische Untersuchung zeigt typischerweise eine schmerzfreie, normale Hüftbeweglichkeit. Einzig das Anheben lassen des Beines von der Unterlage gegen die Schwerkraft in Rückenlage reproduziert den Schmerz.

Die axiale Röntgenaufnahme kann einen ventralen Überstand der Pfanne vermuten lassen aber nicht ausschliessen. Eine Computertomographie der Hüfte kann den Pfannenüberstand ventral am besten darstellen und quantifizieren (Abb. 3).

Eine Infiltration der Iliopsoassehnenscheide mit Lokalanästhesie und Kortison nimmt vorübergehend die Symptome. Andere konservative Massnahmen sind nicht erfolgreich. Je nach Leidensdruck mündet dies in eine Revisionsoperation mit dem Ziel, die Pfannenposition entsprechend zu ändern oder die Iliopsoassehne zu verlängern oder zu durchtrennen. Vor allem die Änderung der Pfannenposition ist sehr erfolgreich.

Lockere Implantate innerhalb Monate bis Jahre gibt es sehr selten und es ist nicht klar ob man von einer frühen Lockerung oder von einem Implantat, das nie eingewachsen ist, sprechen soll. Die Symptome beginnen immer verspätet, frühestens nach der Stockentwöhnung, manchmal aber erst nach mehreren Monaten und Jahren. Es sind typischerweise mechanische Schmerzen. In Ruhe sind sie nicht manifest.
Bei lockerer Schaftkomponente fassen die Patienten mit der Hand den Oberschenkel, wenn sie zeigen müssen wo der Schmerz ist. Bei lockerer Pfannenkomponente zeigen die Patienten die Leiste und/oder das Gesäss. Es sind typischerweise Anlaufschmerzen, manchmal mit Pseudo giving ways, mit plötzlichem Einsacken des Beines. Es sind dann Schmerzen, welche nach längerer Gehzeit auftreten.

Bei der klinischen Untersuchung ist die schmerzhafte Rotation gegen Widerstand hinweisend für den Schaft. Für die Pfanne ist es das aktive Anheben des Beines gegen die Schwerkraft aus der Rückenlage, das typischerweise den Schmerz auslöst.

Aus dem Röntgenbild ist die Lockerung häufig nicht auf Anhieb klar. Es braucht eine Verlaufsserie zum Vergleich. Indirekte Zeichen sind knöcherne Umbauvorgänge im Bereiche der Schaftspitze mit Verdickungen der Femurkortikalis und Konsolenbildungen (Abb. 4).

Zusätzliche Bildgebende Diagnostik ist oft wenig hilfreich. Nuklearmedizinische Bildgebende Verfahren sind einzeln oft wenig sensitiv und ­wenig spezifisch. Auch da sind Verlaufsuntersuchungen aussagekräftiger.

Wenn die Diagnose einmal gestellt ist, ist die Wahl der Behandlung einfach und besteht aus Implantat Wechsel, häufig mit sehr guten Resultaten. Die Implantat assoziierte «low grade» Infektion kann eine Ursache eines fehlenden Einwachsens der Implatate sein. Es empfiehlt sich daher, in dieser Situation mit einer Gelenksaspiration zur Bestimmung von Zellzahl, Granulozyten Fraktion und mikrobieller Bebrütung den Infekt auszuschliessen.

Unter entzündlich toxischen Ursachen stehen zum einen Implantat assoziierte Infektionen, zum anderen toxische Reaktionen auf Verschleissprodukte von «Problemimplantaten».

Der Beginn der Beschwerden ist meistens verzögert. Die Schmerzlokalisation oft diffus um die Hüfte ­herum (Leiste, Aussenseite und Gesäss) und typischerweise auch in Ruhe.

Eine Implantat assoziierte Infektion kann, muss aber nicht mit erhöhten Entzündungswerten im Blut vergesellschaftet sein. Das Erfragen einer verzögerten Wundheilung oder allenfalls längerer Antibiotikagabe nach der Operation kann Hinweise geben. Diagnostisch ist letztendlich eine hohee Zellzahl und hohe Granulozyten Fraktion in der Gelenkflüssigkeit zusammen mit einem Keimnachweis.

Problemimplantate sind zum einen Metall-Metall-Gleitpaarungen, welche aufgrund der Reibung, zum anderen Modulare Implantate7, welche aufgrund einer Reibekorrosion in den Modularen Verbindungen, Metall Débris produzieren, welche eine entzündlich toxische Reaktion auslösen. Hier ist letzlich die Tatsache, dass ein entsprechendes Implantat verwendet wurde, hinweisend für die Diagnosestellung. Bei Leidensdruck des Patienten, hohen Kobalt- und Chrom-Ionen im Vollblut und Vorhanden sein von Pseudotumoren in der Magnet Resonanz Tomographie ist der Implantatwechsel die Behandlung der Wahl und erfolgreich.