Studien

Die Studie prüfte die langfristige Kosteneffektivität von bDMARD-Ausschleichstrategien bei rheumatoider Arthritis (RA), nämlich eine 50 %-ige Dosisreduktion (Tapering), eine 50 %-ige Dosisreduktion mit anschliessendem Absetzen (Deeskalation) sowie ein Absetzen. Nach 30 Jahren entfielen auf die ICER (incremental cost-effectiveness ratio) 115‘157 EUR/QALY-Verlust, 74‘226 und 67‘137 für das Tapering, die Deeskalation und das Absetzen verglichen mit dem Fortführen der Therapie. Hauptgrund waren die bDMARD-Kosteneinsparungen. Dies entspricht einer Wahrscheinlichkeit von 76.1 %, 64.3 % und 60.1 %, dass Tapering, Deeskalation und Absetzen kosteneffizient sind, bei der Akzeptanzschwelle von 50‘000 EUR/QALY. 50%-Tapering sparte die höchsten Kosten pro QALY-Verlust.

Das stufenweise Vermindern der Dosis der Basistherapeutika bei inaktiver RA, wie es sich klinisch bewährt hat und in Studien als effizient nachgewiesen werden konnte, scheint auch aus finanziellen Gründen die beste Handlungsanweisung zu sein, während das Absetzen bei fehlender klinischer Aktivität der RA selten erfolgreich war. Somit haben wir auch ein ökonomisches Argument, eine Basistherapie niedrigdosiert weiterzuführen.

In dieser Studie wurde untersucht, ob die Ko-Medikation von Ranitidin oder Esomeprazol die Bioverfügbarkeit von Mycophenolat Mofetil (MMF) bei Patienten mit einer Systemsklerose vermindern. Der Hintergrund dieser Untersuchung sind Daten aus der Transplantationsmedizin, dass Antazida signifikant die Serumkonzentration gemessen mittels Area under the Curve (AUC) von MMF vermindern. MMF wird im Magen/Dünndarm bei tiefem PH Wert zur aktiven Form (MPA) hydrolisiert und dann resorbiert.

Bei 20 Patienten mit einer Systemsklerose unter einer stabilen Dosis von MMF (1.5 -3 Gramm täglich) wurde nach 1 Monat für 1 Monat Ranitidin (300 mg täglich) und danach für einen Monat Esomeprazol (40 mg täglich) zum MMF gegeben. Nach Ende jeden Monats wurden zu verschiedenen Zeitpunkten (0 bis12 Stunden nach MMF Gabe) die Serumkonzentration von der aktiven Form MPA gemessen und die AUC berechnet.

Es zeigte sich eine Reduktion der AUC bei Ko-Medikation von MMF mit Esomeprazol eine Reduktion der MMF 12-Stunden AUC von 32.7% und unter Ranitidin von 22%.

Fazit
Eine Ko-Medikation von Antazida wie Ranitidin oder Esomeprazol vermindern signifikant die Bioverfügbarkeit von Mycophenolat Mofetil bei Patienten mit Systemsklerose. Diese Feststellung sollte berücksichtigt werden bei allen Patienten, welche MMF und Protonenpumpenhemmer (PPI) gleichzeitig einnehmen. Antazida wie Ranitidin werden bei uns ja nur noch selten gegeben. Bei ungenügendem Therapieansprechen von MMF kann eine Serumspiegelbestimmung durchgeführt werden, und bei Bedarf kann die Dosis von MMF angepasst werden. Noch besser ist das Vermeiden dieser Ko-Medikation.

Diese prospektive multizentrische Kohortenstudie hat bei Menschen mit aktuellem und früherem Nikotinkonsum untersucht, welche Assoziationen zwischen interstitiellen Lungenveränderungen (interstitial lung abnormality-ILA), RA und Mortalität bestehen im Vergleich zu einer gesunden Kohorte ebenfalls mit entsprechender Nikotinanamnese («non-RA comparators»).

Hoch-auflösende Thorax-CTs wurden gewertet als ILA vorhanden/unklar/nicht vorhanden. RA wurde definiert als vorhanden bei Selbstangabe der Patienten und DMARD-Einnahme.

Bei knapp 17% der 83 RA Patientinnen und Patienten fanden sich interstitielle Lungenveränderungen im Vergleich zu 5% der Kontrollkohorte aus insgesamt 8725 «Gesunden».

Auch nach Adjustierung für andere Lifestyle Faktoren, für genetischen Hintergrund und Rauchen zeigten sich ILAs häufiger bei RA-Betroffenen als bei Menschen ohne RA. Zudem bestand eine im Vergleich zur Kontrollgruppe 3-fach erhöhte Gesamtmortalität bei RA Betroffenen mit ILA und Nikotinkonsum.

Kommentar
Die Autoren folgern, dass weitere Screening- und Behandlungsstrategien für präklinische ILD etabliert werden sollten. «Gefühlt» erscheinen 17% einer ILD / ILA bei RA Betroffenen sehr hoch und repräsentieren nicht unbedingt den klinisch relevanten Alltag.

Dennoch muss man eingestehen, dass bei Diagnosestellung einer RA bislang kein funktionelles Lungenscreening, geschweige denn eine HR-CT erfolgt. Ein konventionelles Röntgen – wie vor MTX oder Biologiakatherapie etabliert – hilft hier meist nicht weiter. Zumindest bei RA Diagnosestellung und Nikotinanamnese erscheint eine lungenfunktionelle Untersuchung kein Luxus. Ob eine HR-CT in jedem Fall sinnvoll ist, wird noch Gegenstand einer interdisziplinären Diskussion sein.

Baricitinib gehört zu den neueren Medikamenten für die Behandlung des SLE. Diese vorliegende Metaanalyse berücksichtigte drei klinische Trials mit insgesamt 1849 SLE-Patienten.

Baricitinib zeigte sich überlegen gegenüber Placebo in Bezug auf den SLE Responder-Index-4 (SRI-4) als primärer Outcomeparameter. Ebenso war Baricitinib überlegen in Bezug auf eine Reduktion des SLEDAI-2 K Scores in der Reduktion auf 4 und mehr Punkte, aber auch bezüglich Remission einer Arthritis oder eines Hautexanthems. Betreffend Nebenwirkungen zeigten sich keine neuen Signale.

Fazit
Baricitinib erscheint aufgrund der bisherigen Studien das Potential einer wirksamen Behandlung des SLE aufzuweisen, dies bei bekanntem Sicherheitsprofil. Obwohl in den Studien der primäre wie auch einige sekundäre Endpunkte erreicht wurden, zeigte sich allerdings keine Einsparung der Glukokortikoide unter dieser Therapie.

Zur genaueren Abschätzung des Wirkungspotentials, insbesondere auch betreffend einzelne der mannigfaltigen Manifestationen des SLE, benötigen wir weitere Studien, insbesondere über Langzeit, sowie in Kombination mit anerkannten Basistherapeutika für den SLE.