Studien

In dieser doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurde bei Patienten mit aktiver Psoriasisarthritis eine Monotherapie mit Methotrexat (MTX) mit einer Kombinationstherapie von MTX und Leflunomid (LEF) verglichen. Es wurden 78 Patienten eingeschlossen, 39 erhielten MTX 15 mg p.o. mit Dosissteigerung nach 4 Wochen auf 25 mg p.o. und LEF 10 mg p.o.; 39 erhielten die gleiche Dosis MTX und Placebo. Im primären Studienendpunkt, dem PASDAS (Psoriatic Arthritis Disease Activity Score) nach 16 Wochen, zeigte sich ein signifikant besseres Ansprechen unter der Kombinationsbehandlung verglichen mit MTX alleine. Allerdings war der klinische Effekt nicht sehr eindrücklich. In der Kombinationsgruppe zeigte sich eine Reduktion im PASDAS von 4.9 auf 3.1 und in der Moinotherapie-Gruppe von 4.9 auf 3.7. Bei den vielen sekundären Studienendpunkten zeigte sich ein besseres Ansprechen der Psoriasis und im Physician Global Assessment. Die Nebenwirkungsrate betreffend Übelkeit/Erbrechen, Müdigkeit und Anstieg der Transaminasen war unter der Kombinationstherapie jedoch deutlich höher.

Kommentar
Obwohl die konventionellen Basistherapeutika wie MTX oder LEF als First Line Therapie bei der Psoriasisarthritis eingesetzt werden müssen vor einer möglichen Therapie mit einem Biologikum, ist die Datenlage zu deren Wirksamkeit limitiert. MTX zeigte nur in offenen klinischen Studien eine Wirksamkeit. Zwei placebokontrollierte Studien mit MTX bei der Psoriasisarthritis waren negativ. Von LEF gibt es nur eine positive placebokontrollierte Studie. Im Klinikalltag von uns Rheumatologen zeigen diese Medikamente jedoch häufig ein gutes Ansprechen.

Nachdem die Kombinationstherapie von MTX und LEF bereits früher beui der rheumatoiden Arthritis eine guten Effekt zeigte, scheint diese Kombination auch bei der Psoriasisarthritis zu wirken. Allerdings ist die Nebenwirkungsrate deutlich höher in der Kombination. Es ist deshalb fraglich, ob diese Kombinationstherapie nach ungenügendem Ansprechen einer Monotherapie von MTX oder LEF häufig angewendet werden soll. Ein Wechsel auf ein Biologikum oder einen Januskinasehemmer scheint bei guter Verträglichkeit doch deutlich wirksamer zu sein.

Die Auswirkungen des SLE auf die verschiedenen Organe bestimmen die Prognose. Die Prävention von Organschaden ist deshalb sehr wichtig.

Belimumab, ein monoklonaler Antikörper mit Hemmung des B-Lymphozyten-Stimulators (BLyS), wurde in den letzten Jahren bezüglich Auswirkungen auf die verschiedenen Fazetten des SLE zunehmend untersucht. Die vorliegende Arbeit fasst die Evidenz zusammen.

Belimumab vermag in Kombination mit der Standardtherapie des SLE verschiedene Faktoren zu verbessern, welche einen Organschaden anzeigen: Krankheitsaktivität, Risiko von schweren Schüben sowie Glukokortikoidbedarf. Langzeituntersuchungen zeigten eine Reduktion der Progression von Organschäden unter Belimumab. Zudem führte Belimumab zu einer Reduktion der Aktivität der Lupusnephritis sowie deren Komplikationen.

Fazit:
In Kombination zur Standardtherapie vermag Belimumab auf Grund der heute verfügbaren Datenlage eine Verminderung des Organschadens insbesondere über Langzeit zu vermindern, eingeschlossen Lupusnephritis, was Belimumab unter die krankheitsmodifizierenden Medikamente einreiht.

Die Frage der Wirkung auf wichtige Organe blieb in den ersten Studien von Belimumab unbeantwortet, zumal Patienten mit Nephritis in den damaligen Studien ausgeschlossen waren. Die aktuelle Datenlage zeigt nun ein günstiges Wirkungsprofil von Belimumab, wie dies von weltweit bekanntesten und erfahrensten SLE-Kennern in dieser Übersicht beschrieben wird.

Die Kolleginnen und Kollegen der Pathologie, Nephrologie und Rheumatologie der Universität Göttingen beschreiben hier kurz die Daten zur Expression von SGLT-2 (encodiert durch SLC5A2) in tubulo-interstitiellen und glomerulären Strukturen von Patienten mit diabetischer Nephropathie, Lupus Nephritis (N=32), IgA Nephritis und renaler Vaskulitis (N=22) gegenüber Gesunden.

Es erfolgten Mikrodissektionsuntersuchungen der tubulo-interstitiellen und glomerulären Kompartimente und eine Transkriptomanalyse zum weiteren Vergleich. Klinische und/oder histopathologische Angaben der entsprechenden Patienten lagen jedoch kaum vor.

Kurz zusammengenommen zeigte sich eine überwiegend tubulointerstitielle gegenüber einer glomerulären Expression von SLC5a2 mRNA bei renaler Vaskulitis ebenso wie bei Lupus Nephritis. Zudem korrelierte eine schlechtere Nierenfunktion mit einem Verlust der SLGT-2 Expression bei diesen Patienten, jedoch nicht bei Patienten mit einer diabetischen Nephropathie.

Kommentar
SGLT-2 Hemmer haben bei der Therapie der diabetischen Nephropathie einen weiteren Durchbruch bezüglich Nephroprotektion und Kardioprotektion erzielen können. Die Daten zu ebenfalls positiver kardio-renaler Protektion bei nicht-diabetischer Nephropathie mehren sich, die Ergebnisse einer grösseren Studie werden Ende 2022 erwartet.

Sollten sich die hier beschriebenen Daten auf grösserer Patientenebene reproduzieren lassen, werden wir gemeinsam mit den Kolleginnen und Kollegen der Nephrologie über die Einführung der SLGT-2 Hemmer bei Patienten mit renaler Manifestation bei z.B. SLE, ANCA-assoziierter Vaskulitis und anderweitigen renalen Vaskulitiden nach Erreichen einer Remission diskutieren – der Einsatz der SGLT-2 Hemmer bei dieser Population war bereits mehrfach durch die Kollegen der Nephrologie propagiert worden.

Unsere Patienten wird es hoffentlich vor einem weiteren Nephronverlust schützen und somit das Überleben verbessern können, dennoch bleiben potentielle Nebenwirkungen und Sicherheits- und Langzeitdaten abzuwarten – dürften jedoch von den bekannten Daten bei Diabetes Patienten mit sehr guter Verträglichkeit hoffentlich nur geringfügig abweichen.