Studien

Das Marfan Syndrom ist eine genetische Bindegewebserkrankung verursacht durch verschiedene Mutationen im Fibrillin-1 Gen. Neben dem bei uns Rheumatologen bekannten Hypermobilitätssyndrom kann das Marfan-Syndrom zu einer zunehmenden Dilatation der Aortenwurzel mit möglicher Dissektion führen.

Verschiedene kontrollierte Studien haben in der Vergangenheit gezeigt, dass Betablocker oder Angiotensin-Rezeptor Antagonisten (Sartane) die progrediente Dilatation der Aortenwurzel verlangsamen können. In einer Studie (Chiu et al., Mayo Clin Proc 2013;88:271ff) konnte gezeigt werden, dass die Kombination eines Sartans mit Betablockern eine bessere Wirkung bezüglich Progression der Aortendilatation hat als die alleinige Beta-Blocker Therapie.

In dieser Metaanalyse wurde der Effekt einer solchen Therapie untersucht.  Es wurden 7 RCTs mit 1442 Patienten berücksichtigt. Bei einer mittleren Beobachtungsdauer von 3 Jahren zeigten die 676 Patienten unter einer Sartan-Therapie eine halb so starke Dilatation wie Patienten in der Kontrollgruppe; unabhängig davon, ob diese eingeschlossenen Patienten eine zusätzliche Betablockertherapie hatten. In 3 RCTs mit 766 Patienten wurde eine Sartantherapie mit B-Blockern verglichen, und es zeigte sich kein Unterschied in der Progression der Aortendilatation zwischen den beiden Behandlungsgruppen.

Die Konklusion der Autoren war folgende: Sartane reduzieren die Progression einer Dilatation der Aortenwurzel bei Patienten mit Marfan-Syndrom um ca. die Hälfte, unabhängig ob eine gleichzeitige Therapie mit einem Betablocker besteht oder nicht. Bei Vergleichsstudien von Sartanen mit Betablockern zeigt sich kein Unterschied in der Progression der  Aortendilatation, so dass die Schlussfolgerung naheliegt, dass die Kombinationstherapie einen additiven Effekt hat.

9711 Patienten (5675 erhielten Aspirin 100 mg/d und 4036 Enoxaparin 40 mg/d für 35 Tage nach THA [Hüfttotalendoprothese] und für 14 Tage nach TKA [Knie-TP]) wurden hinsichtlich einer symptomatischen venösen Thromboembolie (VTE) innerhalb von 90 Tagen, einschließlich Lungenembolie und tiefer Venenthrombose (TVT), beobachtet. Die Rekrutierung wurde nach einer Zwischenanalyse gestoppt. 9203 (95%) schlossen die Studie ab, wobei die VTE-Rate in der Aspirin-Gruppe 3.45% und in der Enoxaparin-Gruppe 1.82% betrug, welche das Kriterium der Nichtunterlegenheit für Aspirin nicht erfüllte und für Enoxaparin signifikant überlegen war (p=0.007). Insgesamt traten bei 256 Patienten eine symptomatische VTE auf, darunter 79 Lungenembolien, 18 TVT über dem Knie und 174 TVT unter dem Knie. Von 6 sekundären Endpunkten war keines in der Enoxaparin-Gruppe signifikant besser als in der Aspirin-Gruppe.

Diese australische Studie, welche leider vorzeitig abgebrochen werden musste, widerspricht dem Trend der letzten Jahre, eine Thrombose billig und einfach mit Aspirin zu verhindern. Die alte Faustregel, dass Aspirin im arteriellen Schenkel und Heparin im venösen Schenkel wirksam sind, hat sich hier bestätigt. In einem Editorial meint der Experte (Noel Chani), dass die Bücher darüber noch nicht geschlossen seien.

In einer prospektiven, randomisiert kontrollierten Doppelblindstudie wurde die Wirksamkeit der perineuralen Dextrose-Injektion bei der Behandlung der ulnaren Neuropathie am Ellenbogen untersucht. 40 Teilnehmer mit einer Symptomdauer von mindestens 4.5 Monaten wurden in eine Dextrose-Gruppe (n=20) oder Kochsalz-Gruppe (n=20) eingeteilt. Die Injektion perineural von Dextrose 5% oder Natriumchlorid 0.9% unter Ultraschallkontrolle wurde zweimal im Abstand von 2 Wochen durchgeführt. Die ultraschallgesteuerte perineurale Injektion von jeweils 1 cc wurde: 1. 2 cm und 4 cm distal des medialen Epikondylus; 2. auf Höhe des medialen Epikondylus; 3. 2 cm und 4 cm proximal des medialen Epikondylus verabreicht. Die Gesamtmenge der injizierten Flüssigkeit betrug 5 cc. Zu Beginn der Studie und in den Wochen 2, 4 und 12 wurden die Patienten anhand der Visuellen Analogskala (VAS) für Schmerzen und des Fragebogens (Arm-, Schulter- und Handbehinderungen) bezüglich Disability bewertet. Die elektrophysiologische Messung erfolgte mit Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus ulnaris und Messung der Querschnittsfläche des Nervus ulnaris mittels Ultraschall.

Die Verbesserungen in Bezug auf Schmerzen, Disability, Geschwindigkeit des motorischen Nervus ulnaris und Querschnittsfläche des Nervus ulnaris in der Dextrose-Gruppe waren denen in der Kontrollgruppe überlegen, insbesondere in den Wochen 4 und 12.

Kommentar:
Die konservative Behandlung einer N. ulnaris Neuropathie kann frustran sein. Möglichkeiten zur Behandlung sind Aktivitätsmodifikation auf Seite des Patienten, Nachtschienen, Verbesserung Nervengleiten, Kortikosteroidinjektionen. Über die Dauer der konservativen Behandlungen besteht kein Konsens. Einige Forscher haben vorgeschlagen, Patienten nach einem Monat bis einem Jahr konservativer Behandlung zu einer Operation zu überweisen. In den letzten Jahren wurde die perineurale Injektion von 5%iger Dextrose (D5W) zur Linderung von Schmerzen im Zusammenhang mit peripheren Nerven eingesetzt (zBsp. CTS). Diese Studie belegt nun auch die Wirksamkeit bei der Nervus ulnaris Neuropathie. Bezüglich Sicherheitsüberlegungen haben Tierstudien gezeigt, dass im Gegensatz zur Dextrose-10%-Injektion, welche in der Prolotherapie verwendet wird, die Entzündungskaskade mit D5W nicht aktiviert; resp. im Gegenteil einen anti-inflammatorischen Effekt hat.

Die vorliegende Studie untersuchte den Einfluss verschiedener Therapien auch die Impfantwort (zwei Impfungen plus Booster mit inaktivierter SARS-COV-2-Vakzine (CoronaVac); verglichen wurde die Antwort bezüglich IgG Seropositivität (SP) sowie neutralisierende Antikörper (NAk) mit einer Kontrollgruppe.

Prospektive Untersuchung, Patienten mit axialer SpA sowie Psoriasisarthritis. Nach zwei Impfungen zeigte sich eine hohe Seropositivität mit 80,2% (Kontrollgruppe 95,7%) sowie eine mässige Positivität von NAk (61,6% versus 82,7%); die Antworten waren damit signifikant unter jenen der Kontrollgruppe. Unabhängige Faktoren für eine tiefere Seropositivität fanden sich für das Alter, Prednison, MTX und TNF-Hemmer, während für tiefere NAk vorwiegend Prednison ausschlaggebend war. Im Gegensatz zum negativen Einfluss von TNF-Blockern und/oder MTX zeigten sich die Titer unter Therapie mit Sulfasalazin sowohl als Monotherapie wie auch in Kombination mit TNF-Blockern mit gleich guter Antwort wie in der Kontrollgruppe.

Nach der dritten Dosis (Booster) erfolgte ein weiterer Anstieg für SP (81,3% auf 93,1%) und auch NAk (63,2% auf 86,1%), was jedoch immer noch tiefer als in der Kontrollgruppe ausfiel.

Fazit
Eine Therapie mit TNF-Blockern wie auch MTX, allein oder in Kombination, vermindert die Vakzine-Antikörperproduktion. Überraschenderweise fand sich in dieser Studie, dass Sulfasalazin keinen negativen Effekt ausübte.

Nach Boosterimpfung zeichnete sich eine weitere Verbesserung von SP und NAk ab, jedoch immer noch etwas unter der Kontrollgruppe.

Als Konsequenz für die Praxis heisst dies: Methotrexat mit einer kurzen Halbwertszeit sollte, wenn immer möglich, für kurze Zeit unmittelbar nach der Impfung unterbrochen werden (empfohlen wird 10 bis 14 Tage, was in der Regel zu keiner vermehrten Aktivität der Grunderkrankung führt; siehe auch Webinar mit Prof. Dr. med. Gerd Burmester vom 19. September 2022). Unter Medikamenten mit längerer Halbwertszeit sollte wenn immer möglich nachgeimpft werden (die Antikörpertiter steigen auch nach der vierten oder fünften Impfung noch an).