Studien

Vor dem Hintergrund der weitgehend fehlenden erfolgreichen Strategien für die Behandlung von immun-vermittelten nekrotisierenden Myopathien (IMNM) präsentieren die Autoren aus Australien eine retrospektive, multizentrische Datenauswertung zu klinischen Parametern, Therapie und Outcome im Kurzzeitverlauf von Patienten mit IMNM.

IMNM-positive Muskelbiopsien wurden korreliert zu klinischen Parametern, Myositis-spezifischen Antikörpern, Serum CK, Muskelkraft und dem Therapieregime zu den Zeitpunkten 0, 3 und 6 Monaten. Primäre Outcome-Parameter waren Muskelkraft und CK-Verlauf. Als sekundären Outcome-Parameter werteten die Autoren und Autorinnen die Glucocorticoiddosis während der Follow-up Zeit aus.

Das Myositisprofil der 46 Patientinnen und Patienten zeigte in 44% HMGCR Antikörper. Insgesamt waren weibliches Geschlecht, höheres Alter, initiale Glucocorticoiddosis und i.v. Methylprednisolon mit einem besseren Outcome bezüglich CK-Verbesserung assoziiert. Bei Patienten mit mässiggradiger intialer Manifestation zeigte der rasche Einsatz von i.v. Immunglobulinen einen besseren 6-Monateverlauf im Hinblick auf die Muskelkraft, gemessen an der Hüftflexion. Nach 3 Monaten war dieser Effekt (noch) nicht signifikant erkennbar.

Bei raschem Einsatz von iv Immunglobulinen konnte die Glucocorticoiddosis über die Beobachtungsdauer etwas geringer gehalten werden. MMF, MTX und Azathioprin konnten keinen wesentlich positiven Effekt beitragen.

Fazit für die Praxis
Eine IMNM ist zwar eine Seltenheit, vom Verlauf her jedoch eine der am schwersten positiv zu beeinflussenden Myopathien – trotz histologisch geringer Inflammation. Dies sollte also nicht dazu verleiten, mit einer niedrig dosierten Immunsuppression zu starten – auch wenn noch kein etabliertes Therapieschema empfohlen werden kann. Die hier vorgelegten Daten weisen darauf hin, dass eine hochdosierte Glucocorticoidgabe in Kombination mit einer i.v. Immunglobulinapplikation einen Vorteil bieten kann, zumindest bei Patienten mit einer mässiggradigen Ausprägung.

Die Daten zeigen aber auch, dass anscheinend keine weiteren «üblichen» Immunmodulatoren wie MMF, MTX und Azathioprin im Kurzzeitverlauf hilfreich sind. Und auch bei der i.v. Immunglobulingabe ist ja erst nach 6 Monaten mit einem eher positiven Effekt zu rechnen. Es braucht also ein rasches Handeln, Glucocorticoide mit i.v. Immunglobulinen, Geduld und mit Sicherheit mehr Studien und mutmasslich anderweitige Therapiestrategien. Einzelfallberichte zu beispielsweise Januskinaseinhibitoreinsatz liegen vor, weitere Studien sollten folgen.

In dieser Metaanalyse wurde die Häufigkeit von Muskelbeschwerden (Myalgien, CK-Erhöhung) unter einer Statintherapie gegenüber Placebo untersucht. Der Hintergrund der Studie ist der klinische Eindruck, dass muskuläre Beschwerden eine häufige Nebenwirkung dieser cholesterinsenkenden Medikamente sind.

Es wurden die Daten von 19 placebokontrollierten RCTs mit insgesamt 124’000 Patienten ausgewertet. Von diesen Patienten hatten 16’835 (27.1%) der Studienteilnehmer unter Statinen und 16’446 unter Placebo Muskelschmerzen und/oder Muskelschwäche im Verlauf der Studien. Im Verlauf des 1. Studienjahres ergab dies eine 7% relative höhere Rate an diesen Nebenwirkungen bei den mit Statinen behandelten Patienten verglichen mit Placebo (RR 1.07; CI1.04-1.10). Dies ergibt eine absolute Zahl von 11/1000 PY (=Personen Jahre), die tatsächlich «echte» Muskelbeschwerden auf Statine hatten. Oder: bei nur 1 von 15 Personen mit Muskelbeschwerden waren diese auch Statin bedingt.

Kommentar:
Sehr interessante Metaanalyse, welche die im Klinikalltag häufigen muskulären Beschwerden unter Statinen relativiert. In Tat und Wahrheit sind wirklich Statin bedingte Muskelnebenwirkungen selten, resp. sie treten unter Placebo fast gleich häufig auf. Evtl. besteht da eine gewisse Beeinflussung unserer Patienten durch die Medien, Bekannte oder auch Informationen z.B. in Beipackzetteln der Medikamente.

Randomisierte klinische Studie mit drei parallelen Gruppen von Patienten mit Grad 2 und 3 Hüftarthrose. Die Gruppen erhielten Platelet-rich Plasma (PRP), Hyaluronsäure (HA; hohes Molekulargewicht) sowie die Kombination von beiden. Unter Ultraschallkontrolle wurden jedem Patienten 2 Injektionen im Abstand von 2 Wochen verabreicht. Die Wirksamkeit (VAS, WOMAC, Lequesne, wurden vor und 2 bzw. 6 Monate nach der zweiten Injektion erfasst.

Bei den 105 Patienten zeigte sich in allen 3 Gruppen eine signifikante Verbesserung von WOMAC, VAS und Lequesne nach 2 und 6 Monaten. Während sich nach 2 Monaten kein Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen fand, lag nach 6 Monaten eine signifikant bessere Wirkung von PRP (Mono und Kombination) gegenüber HA vor (WOMAC, Lequesne sowie ADL (Activities of Daily Living)).

Fazit:
Wie frühere Studien bestätigt diese die Wirkung einer intraartikulären Injektion von PRP oder HA bzw. deren Kombination bei Hüftarthrose in Bezug auf Schmerz und Funktion. Über längere Zeit (6 Monate) scheint PRP (Mono bzw. in Kombination) einer Monoinjektion mit HA bezüglich Funktion und ADL überlegen zu sein.

Eine Metaanalyse von 2020 (Zhao Z, Arthroscopy. 2020:36(5):1452) untersuchte bei Hüftarthrose Injektionen von Kortikosteroiden, PRP, HA, PRP + HA. Diese Metaanalyse schloss 11 Studien ein und fand die beste Wirksamkeit bezüglich Schmerz und Funktion nach kurzer Zeit (ein Monat) für Kortikosteroide, nach 3 Monaten betreffend WOMAC das beste Resultat für PRP + HA und im Langzeitverlauf (6 Monate) den besten Effekt auf Schmerz für PRP. Die Datenlage ist jedoch nicht ganz klar, da andere Studien keine Überlegenheit von PRP gegenüber HA zeigen konnten; dies könnte auf das höhere Alter der Patienten sowie den höheren Schweregrad der Arthrose zurückgeführt werden. In der vorliegenden Studie wurden zudem unterschiedliche Volumina verabreicht.

Um spezifischere Indikationen für die einzelnen Präparate zur Behandlung der Hüftarthrose besser abschätzen zu können, benötigen wir grosse Studien, welche es auch erlauben, unterschiedliche Subgruppen miteinander zu vergleichen, insbesondere Faktoren, welche eine entscheidende Rolle spielen könnten (Alter, Grad der Arthrose, Arthroselokalisation an der Hüfte und andere).