Studien

In dieser Placebo kontrollierten Studie wurde untersucht, ob Opiatanalgetika bei akuten Rückenschmerzen wirksam sind. In die Studie wurden 347 Patienten mit lumbalen oder cervikalen Nackenschmerzen mit mindestens moderaten Schmerzen und von weniger als 12 Wochen Dauer eingeschlossen. Neben einer Guideline konformen Behandlung, welche auch Analgetika und/oder NSAR erlaubte, erhielten 174 Patienten zusätzlich Oxycodon/Naloxon bis maximal 20 mg täglich und 172 Placebo. Im primären Studienendpunkt, Schmerzen nach 6 Wochen Behandlung, zeigten die Gruppen keinen signifikanten Unterschied.  Auch in diversen sekundären Studienendpunkten wie physische Funktionsfähigkeit, Lebensqualität zeigte sich kein Unterschied. Ein knapp signifikanter Unterscheid zugunsten der Placebogruppe zeigte sich bei der mentalen Gesundheit, was darauf schliessen lässt, dass Opiatanalgetika zu einer mentalen Beeinträchtigung führen können. Insgesamt waren die Nebenwirkungen interessanterweise in beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant unterschiedlich, wenn auch einzelne Symptome wie Schwindel und/oder Übelkeit in der Oxycodongruppe etwas häufiger waren.

Kommentar
Eine weitere, Placebo kontrollierte Studie, die belegt, dass Opiatanalgetika bei muskuloskelettalen Schmerzen nicht wirksam sind. In dieser Studie wurden dabei Patienten mit akuten bis maximal subakuten (<12 Wochen Schmerzdauer) zervikalen oder lumbalen Rückenschmerzen untersucht. Es zeigte sich dabei keine bessere Schmerzreduktion von Oxycodon bis maximal 20 mg täglich gegenüber Placebo. Interessanterweise waren aber die Nebenwirkungen in beiden Gruppen in etwa gleich häufig, wenn auch die typischen Opiat-Nebenwirkungen wie Schwindel und/oder Nausea in der Verumgruppe etwas häufiger waren.

Diese aktuelle Studie gibt weitere Argumente dafür, dass Opiatanalgetika bei sowohl akuten wie auch chronischen muskuloskelettalen Schmerzen keinen Stellenwert in der Behandlung haben sollten.

200 Patienten mit Serumurat ≥360 umol/L erhielten – zusätzlich zu Allopurinol unter Verwendung des „Start-Low-Go-Slow“-Dosisansatzes – in den ersten 6 Monaten Colchicin 0.5 mg täglich oder Placebo. Die mittlere Anzahl der Gichtschübe/Monat zwischen Studienbeginn und Monat 6 betrug 0.61 in der Placebogruppe im Vergleich zu 0.35 in der Colchicin-Gruppe (p=0.92). Auch über den Zeitraum von 12 Monaten ergab sich kein signifikanter Unterschied (p=0.68). Die schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse verteilten sich auf 11 bei 7 Patienten der Colchicin-Gruppe und 3 bei 2 Patienten in der Placebo-Gruppe.

Placebo ist Colchicin bei der Vorbeugung von Gichtschüben in den ersten 6 Monaten nach Beginn von Allopurinol mit der «Start-Low-Go-Slow»-Strategie nicht unterlegen. Nach dem Absetzen von Colchicin steigen die Gichtschübe leicht aber nicht signifikant an.

Longitudinal untersucht wurden hier die Autoantikörperprofile von Patienten einer multinationalen SLE Inzeptionskohorte im Hinblick auf ein mögliches «Clustering» bestimmter Profile und deren assoziierten klinischen Outcomes.

Von 805 SLE Patienten wurden innerhalb von 15 Monaten nach Diagnosestellung die demographischen, klinischen und serologischen Daten erhoben, welche erneut nach 3 und 5 Jahren im Follow-up abgeglichen wurden. Im Rahmen jeder Visite wurden erneut ANA Muster und weitere 20 Autoantikörper bestimmt. Insgesamt wurden 4 Cluster determiniert.

Die höchste kumulative Aktivität (und entsprechende Immunsuppression nach 10 Jahren) zeigte sich in der Gruppe 1 mit anti-Smith, anti-U1RNP, AC-5 und hohem ANA Titer. Die geringste klinische und nephrologische Aktivität zeigte das so genannte Cluster 2 mit niedrig-titrigen anti-dsDNA und niedrigen ANA Titern, mit entsprechend geringem Einsatz von Immunsuppressiva.

Im Cluster 3 zeigte sich die höchste Anzahl von Anti-Phospholipid-Antikörpern, klinisch determiniert durch das höchste Auftreten von Krampfanfällen und Komplementerniedrigung. Cluster 4 Patienten zeigten eine hohe Krankheitsaktivität, charakterisiert durch vielzählige Autoantikörper, inklusive anti- Histon, anti-dsDNS, anti-ribosomales P Protein, anti-SSA oder SSB-AK.

Die Schwere der Erkrankung von Patienten in Cluster 1 und 3 zeigte sich ebenfalls in einer kürzeren Überlebenszeit im Vergleich zu Patienten aus Cluster 2.

Kommentar
Die Daten der verschiedenen Antikörperkonstellationen können bereits initial bei Diagnosestellung und im Verlauf hilfreich sein in Bezug auf die Auswahl der Immunsuppression, die Häufigkeit von Kontrollen und dem Augenmerk auf eine mutmassliche «tight-control» Strategie im Hinblick auf die Organmanifestationen/-aktivitäten und deren Einstellung – wie man anhand des Überlebens erkennen kann.

Neueste Richtlinien zur Behandlung der Spondylitis ankylosans führen nebst den TNF-Blockern auch Interleukin-17-Blocker sowie Januskinase-Inhibitoren auf. Die vorliegende Studie ist eine systematische Literaturreview auf der Basis von randomisierten Clinical Trials zur Therapie mit JAK-Inhibitoren (Upadacitinib, Tofacitinib), Anti-IL-17 Therapien (Secukinumab, Ixekizumab) sowie TNF-Blockern (Adalimumab, Etanercept sowie Golimumab). Der klinische Nutzen sowie auch die Kosten wurden aufgrund dieser Unterlagen berechnet.

Bei Patienten ohne vorgängige Biologics betrug die ASAS40-Rate 53,6% für Upadacitinib (UPA), während die anderen Medikamente Behandlungsraten zwischen 41% und 49% aufwiesen. Zudem war die number needed to treat (NNT) für UPA am tiefsten. Verglichen mit den anderen Therapien erwies sich UPA am günstigsten (nur direkte Medikamentenkosten wurden berücksichtigt). Die Wirksamkeit wie auch die Kosten waren ähnlich bei den Patienten nach TNF-Blockern sowie nach Biologicsresistenz. Die Nebenwirkungen zeigten unter UPA und Secukinumab die tiefsten Raten.

Fazit
Diese systematische Übersicht ergab, dass die Wirksamkeit wie auch die Kosten bei der Behandlung der ankylosierenden Spondylitis für Upadacitinib am besten abschnitten (gefolgt von Ixekizumab und Golimumab (100 mg)), sowohl bei Patienten ohne vorgängige Biologics, aber auch bei den vorgängig biologicsresistenten Patienten. Zudem erwiesen sich unter UPA die Kosten am günstigsten.

Die Analyse erfasste nur die direkten Kosten. Die Zahl der in den einzelnen Gruppen erfassten Patienten war relativ klein, so dass die Aussagen mit Head-to-Head-Studien gesichert werden müssten. Eine Networkmetaanalyse (NMA) kann Head-to-Head-Studien nicht ersetzen. Allerdings kann aufgrund dieser Studie der hohe Stellenwert der Behandlung einer aktiven ankylosierenden Spondylitis mit Upadacitinib bestätigt werden.