Studien

1’502 Patienten aus dem Schwedischen Register wurden eingeschlossen; 1’155 erhielten Biologika und 347 Tipletherapie: Methotrexat (MTX) plus Sulfasalazin plus Hydroxychloroquin/Chloroquin, nachdem bei allen die Monotherapie mit MTX ungenügend gewesen war.

Ein Jahr nach dem Therapiebeginn erreichten Patienten mit Biologika häufiger eine Remission als unter Tripletherapie (OR zwischen 1.62 und 1.92). Hingegen ergab sich kein Unterschied für Patienten, welche bereits unter Dauertherapie waren, sowohl für kurzfristige wie für langfristige Remission.

Diese «real-life»-Daten zeigen, dass die konventionellen Basistherapeutika (noch) nicht ausgedient haben. Nach wie vor besteht ein grosser Preisunterschied. Die Autoren schliessen, dass die Tripletherapie für einzelne RA-Patienten eine valable Alternative zu Biologika darstellt mit guter Chance auf eine andauernde Remission.

Empfehlungen auf einen Blick

Wichtig bei Durchsicht der Empfehlungen ist, dass diese «conditionally», also bedingt, empfohlen sind.

1. Biopsie der A. temporalis (TAB), unilateral, mehr als 1cm Biopsielänge, spätestens innerhalb von 2 Wochen nach Therapiebeginn
2. Bildgebung der grossen Arterien (MRI, PET-CT, Ultraschall) bei Diagnosestellung
3. RZA ohne kraniale Ischämie: Therapiebeginn mit oral hochdosierten Steroiden > intravenöse Steroidstösse
4. RZA mit kranialer Ischämie: Therapiebeginn mit intravenösen Steroidstössen > peroral hochdosierte Steroide
5. RZA mit aktiver extrakranialer Gefässbeteiligung: Kombination von Glukokortikoiden (GC) mit immunsuppressivem Medikament
6. Bei Neudiagnose: Tocilizumab (TCZ) + GC > GC allein
7. Statine nicht bei RZA ohne Komorbidität – also nicht als spezifische Therapie für RZA
8. Aspirin (ASA) bei A. vertebralis/carotis Stenosen
9. Bei Rezidiv: Kombination mit immunsuppressivem Medikament (TCZ>Methotrexat (MTX)), falls bisher GC allein gegeben wurden und Erhöhung der Steroiddosis
10. Im Fall von notwendiger Gefässchirurgie (Eskalation der Immunsuppression präferenziert) aufgrund von Ischämie (Organ oder Extremität) sollte der Eingriff unter hochdosierten Steroiden erfolgen (starke Empfehlung).
11. Patienten in Remission: Langzeit-Monitoring. Bei erhöhten Entzündungsmarkern ohne Klinik Verlaufsbeobachtung vor Intensivierung der Immunosuppression

Interessant ist, dass die neuen Guidelines die Biopsie/ggf. MRI der kranialen Gefässe zur Diagnosestellung favorisieren und der Ultraschall noch keine grosse Bedeutung hat (dies ist whs den lokalen Ausbildungs-Gegebenheiten in den USA geschuldet); im Gegensatz dazu war der diagnostische Ultraschall bereits in den Eular Empfehlungen im Jahr 2009 integriert.

Bezüglich den Therapie–Optionen hat sich neben der «cornerstone Medikation» GC die Kombination mit MTX bewährt. Ob TCZ oder MTX besser/gleichwertig/inferior ist, wird aktuell in der noch laufenden METOGiA – Studie weiter evaluiert.
Statine und Aspirin werden zur Behandlung der RZA nicht empfohlen, haben aber bei Komplikationen (Stenosen) oder Komorbiditäten ihren Stellenwert.

COVID-19 ist in der Lage, Autoimmunität zu triggern. Rheumatologische Erkrankungen wurden wiederholt beschrieben nach Ausheilung der akuten Coronavirus-Infektion. Dies ist eine Zusammenstellung der rheumatologischen Komplikationen nach COVID-19 aufgrund der Literatur.

Typischerweise kann das Coronavirus Arthralgien und Myalgien auslösen, während eine eigentliche Arthritis nicht typisch ist. Arthralgien werden in 15%, Myalgien in über 40% der Patienten mit COVID-19 beschrieben. Diese muskuloskelettalen Symptome verlaufen unabhängig vom Schweregrad der Coronaerkrankung.

Von Einzelbeschreibungen rheumatologischer Komplikationen von COVID-19 heben sich bezüglich Häufigkeit folgende Krankheiten ab und dürften durch die Coronaerkrankung ausgelöst werden:

Systemischer Lupus erythematosus, mitunter Anti-DNA-Antikörper positiv sowie hypokomplementär (C3 und C4); Myositis, mitunter MDA5 positiv, gelegentlich mit Rhabdomyolyse; Vaskulitis, darunter klinische Vaskulitiden, aber auch hystologische Befunde postmortem, kutane Manifestationen in allen Formen, ANCA-assoziierte Vaskulitis mit Glomerulonephritis sowie auch Grossgefäss-Vaskulitiden (positive Anreicherung in typischer Art im PET-CT, nicht sicher jedoch unterscheidbar zwischen akutem viralem Infekt der Gefässe und einer Autoimmunvaskulitis), sowie Kawasaki ähnliche Erkrankung vor allem bei Kindern, weniger bei Erwachsenen (sogenanntes «Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome temporally related with COVID-19» (PIMS-TS), wobei die meisten Patienten in der Initialen SARS-CoV-2-Infektion asymptomatisch sind und einen negativen nasopharyngealen Abstrich haben, während die Serologie positiv ist (IgG gegen SARS-CoV-2).

Die beschriebenen Assoziationen von autoimmunen rheumatischen Erkrankungen mit COVID-19 sind zwar sehr suggestiv, bedürfen aber in grösseren und Langzeituntersuchungen der besseren Klärung eines eventuellen kausalen Zusammenhanges. In den meisten Fällen sprachen die rheumatologischen Komplikationen auf übliche bewährte Therapien gut an.