Studien

Die Autoren untersuchten Fahrer, die nach einer Kraftfahrzeugkollision in vier Traumazentren in British Columbia behandelt wurden (Januar 2013 bis März 2020; Legalisierung von Cannabis in Kanada im Oktober 2018). Bei 4339 Fahrern (3550 vor der Legalisierung und 789 nach der Legalisierung) wurden vor der Legalisierung bei 9.2% ein Tetrahydrocannabinol (THC)-Gehalt von mehr als 0, bei 3.8% von mindestens 2 ng pro Milliliter (gesetzliche Toleranzgrenze) und bei 1.1% von mindestens 5 ng pro Milliliter festgestellt. Nach der Legalisierung lagen die Werte bei 17.9%, 8.6% bzw. 3.5%. Somit hat sich die Prävalenz von mittelschwer verletzten Fahrern mit THC nach der Legalisierung von Cannabis mehr als verdoppelt. Der Anstieg war bei älteren Fahrern und männlichen Fahrern am grössten.

Nach den USA (15%-ige Zunahme der Strassentodesfälle in Colorado, JAMA Internal Medicine doi:10.1001/jamainternmed.2020.1769) zeigt nun auch diese kanadische Studie, dass die Legalisierung von Cannabis im Strassenverkehr deutliche Spuren hinterlässt. Sind sich die politischen Behörden dessen wirklich bewusst?

Neben den gut bekannten Placebo- und Nocebo-Effekten in klinischen Studien wurde 2010 von Sinyor (J Clin Psychiatry 2010;71: 270 ff) der sogenannte Lessebo-Effekt bei Placebo kontrollierten randomisierten Studien (RCT) beschrieben.
Beim Placeboeffekt handelt es sich um einen positiven Effekt auf den Outcome bei denjenigen Patienten die in Placebo kontrollierten RCTs das Scheinmedikament oder Scheinintervention erhalten. Beim Noceboeffekt handelt es sich um das Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen bei diesen Patienten. Der Placeboeffekt kann erstaunlich hoch sein. Zum Beispiel in RCTs bei rheumatoider Arthritis kann er bis zu 45% betragen.
Bei Patienten in Placebo kontrollierten Studien, die das Verum-Medikament erhalten, kann die Angst, nur das Placebo zu erhalten, den Effekt des Medikamentes negativ beeinflussen. Dieser Effekt wird als Lessebo bezeichnet.
In der Metaanalyse von Lopez et al. wurde dieser Effekt bei klinischen Studien mit TNF-alpha Blockern bei Patienten mit rheumatoider Arthritis untersucht. Es wurden 31 RCTs in die Metaanalyse eingeschlossen. Bei vergleichbaren Studienpopulationen zeigte sich ein ACR 20 bei Placebo kontrollierten RCTs von 59%. Bei Studien wo ein TNF-alpha Hemmer nicht gegen Placebo, sondern gegen einen anderen Wirkstoff (z.B. Original TNF-Blocker versus Biosimilar TNF-Blocker) verglichen wurde, war die ACR 20 Response 70%. Bei ACR 50 waren dies 44% versus 35%.

Kommentar:
Die Erwartungshaltung von Patienten in klinischen Studien zur Prüfung der Wirksamkeit von Medikamenten oder auch anderen Interventionen kann das Studienresultat sowohl im positiven (Placeboeffekt) wie auch im negativen Sinne (Lessebo- und Noceboeffekt) beeinflussen. Dass Placebo eine Wirkung hat in solchen Studien ist bekannt, ebenso dass Placebo im Glauben des Patienten, dass er das «richtige» Medikament bekommt, auch in Form von Nebenwirkungen schaden (Nocebo) kann, ist auch hinlänglich bekannt. Den Lessebo-Effekt habe ich persönlich bisher nicht gekannt. Dieser Effekt, am besten umschrieben als «die Angst vor dem Placebo», sollte in Zukunft besser berücksichtigt werden in der Interpretation der Ergebnisse von RCTs, insbesondere wenn die Ergebnisse verschiedener Studien gegeneinander verglichen werden.

In dieser retrospektiven Fall-Kontroll Studie aus Holland wurden 39 Patienten mit finaler PMR Diagnose mit 19 PMR «Vergleichspatienten» analysiert und gegenübergestellt. Diese finale Diagnose wurde nach einem 6-monatigen Follow-up der Patienten evaluiert respektive gestellt.

In der vorliegenden Untersuchung sollte die Genauigkeit der PET Untersuchung im Hinblick auf die Diagnosestellung vor Beginn einer Glucocorticoid- oder anderweitigen immunmodulierenden Therapie untersucht werden. Hierzu wurden drei verschiedene PET Scores (Leuwen, 2 Besançon Scores) und zwei verschiedene Algorithmen der Untersuchungstechniken (Saint-Etienne, Heidelberg) miteinander verglichen. Zur Evaluation kamen 30 verschiedene anatomische, vordefinierte Areale.

Die diagnostische Genauigkeit war hierbei anhand von bestimmten «cut-off» Punkten vordefiniert und war bei allen Scoring Systemen gleichermassen für die klinische Diagnose einer PMR gegeben. In der Einzelauswertung ergaben sich die besten Ergebnisse für den sogenannten Leuven Score mit einer Sensitivität von 89.7% und einer Spezifität von 84.2%.

Auch konnten alle 3 Scoring Systeme gut differenzieren zwischen Patienten mit oder ohne PMR.

In der Gesamtauswertung waren niedrigere PET Scores vorhanden bei einer begleitenden Grossgefässvaskulitis wie auch bei Frauen – ohne dass hierfür eine klare Ursache angegeben werden konnte.

Kommentar:
Zunächst fragt man sich, ob denn überhaupt eine PET Untersuchung zur Diagnostik einer PMR notwendig sein muss. Dennoch kennen wir alle solche Patienten, bei denen eine Differenzierung einer alleinigen PMR von einer begleitenden oder unterliegenden Grossgefässvaskulitis, einem Tumorleiden (z.B. bei vorgängiger Karzinomdiagnose) oder auch einem inflammatorischen Focus trotz aller Sorgfalt nicht gelingt. Falls man sich also in diesem Rahmen für eine PET Diagnostik entscheidet, sollte diese – wie jede andere Bildgebung in dieser Indikation auch – möglichst vor Beginn der Glucocorticoidtherapie und somit rasch durchgeführt werden. Zum anderen sollte die Diagnostik sicher und wenn möglich auch mit der PET Diagnostik aus anderen Institutionen vergleichbar sein.
Die diagnostische Sicherheit der hier vorgestellten Scoring Systeme scheint anhand der Daten gegeben. Für welches Verfahren der Auswertung man sich entscheidet, ist letztlich mit den evaluierenden Nuklearmedizinern zu diskutieren. Es scheint jedoch sinnvoll, dies in Zukunft soweit möglich zu standardisieren.

Dieser Reviewartikel beschreibt die Diagnostik von synovialen Veränderungen im Hinblick auf die Diagnose von Gelenkserkrankungen.

Nebst der synovialen Flüssigkeit liefert auch die Untersuchung der synovialen Membran wichtige diagnostische Erkenntnisse: Tumordiagnostik, Kristallarthropathie, granulomatöse Veränderungen (Mykobakterien, Sarkoidose, Fremdkörperreaktionen), Amyloidosen inklusive Subtypisierung zur richtigen Therapiewahl. Diese Nachweise erfolgen in der Regel mittels Histopathologie bzw. Histochemie.
Molekulare Methoden (insbesondere PCR) erlauben die Diagnostik septischer Arthritiden, aber auch von reaktiven Arthritiden. Besonders wichtig dabei ist die Detektion von Tropheryma whippelei, Borrelia burgdorferi oder Neisseria gonorrhoeae. Bei den häufigen Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Psoriasisarthritis liegen oft heterogene histologische Bilder vor, so dass die Diagnostik nach wie vor auf klinischen und Labor-Parametern beruht. Ob molekulare Methoden wie die Mikro-mRNA-Technologie oder proteomische Methoden (Erfassung der Proteinexpression im Gewebe) in der Diagnostik in Zukunft eine Rolle spielen werden, wird sich zeigen.

Fazit:
Zahlreiche Ursachen von Arthritiden lassen sich im Gelenkspunktat und insbesondere auch in der Synovialmembran nachweisen. Dies ist insofern wichtig, damit die Therapien früh und gezielt eingesetzt werden können. Besonders gross ist die Differentialdiagnose einer Monarthritis. In diesen Fällen, sofern nicht eindeutige Ursachen wie zum Beispiel eine Gicht vorliegen, lohnt sich eine arthroskopische Gewebsentnahme (Feinnadelbiopsie).