Studien

Diese retrospektive multizentrische Analyse aus der Türkei konnte innerhalb von 10 Jahren 92 Patientinnen und Patienten mit einer paraneoplastischen Arthritis identifizieren. Am häufigsten fanden sich Lymphome mit knapp 26%, bei den soliden Tumoren waren Lungenkarzinome mit ca. 42% am häufigsten zu finden gefolgt von Mammakarzinomen.

Serologisch auffällig war eine Positivität für anti-CCP Antikörper (knapp 8%) und für Rheumafaktoren bei knapp 20%. Eine ANA-Positivität fand sich jedoch nicht gehäuft.

In Bezug auf die betroffenen Gelenke zeigte sich hauptsächlich eine Kniegelenkmanifestation, gefolgt von Sprunggelenken und Handwurzel/Handgelenk sowohl als Mono- wie auch Oligoarthritis.

Laborchemisch zeigte sich in der Gruppe der Betroffenen mit einer hämatologischen Neoplasie eine höhere serologische Inflammation inklusive deutlich höheren LDH-Werten im Vergleich zu Betroffenen mit einem soliden Tumor: in dieser Gruppe zeigte sich häufiger eine Oligoarthritis im Vergleich zu symmetrischen Polyarthritiden bei Menschen mit hämatologischer Neoplasie.

Insgesamt folgern die Autoren, dass eine Verwechslung mit verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen häufig besteht, und dass eine hohe LDH, negative Autoantikörper und ein fehlendes therapeutisches Ansprechen einer Arthritis auch immer an das Vorliegen einer paraneoplastischen Genese denken lassen sollte.

Kommentar
Wenn auch ein seltener «Kolibri», so stellt die paraneoplastische Arthritis doch eine wichtige Differentialdiagnose bei Nicht-Ansprechen oder untypischer Präsentation einer vermeintlich sero-positiven Arthritis dar. Die Autoren beschreiben hier die grösste Patientenpopulation der Literatur.

Auch die Zeitschrift für Rheumatologie hat zu diesem Thema und darüber hinaus einen guten Übersichtsartikel zusammengestellt, der zudem eine gute Bebilderung enthält und somit eine einprägsame Visualisierung ermöglicht (https://doi.org/10.1007/s00393-022-01314-1)  / «Paraneoplastische Syndrome in der Rheumatologie».

Die AA Amyoidose kann bei vielen chronisch entzündlichen Erkrankungen auftreten. Im Rahmen der chronischen Entzündungen kommt es via proinflammatorische Zytokine u.a. zur Bildung von Serum Amyloid A (SSA). Die Abbauprodukte von SAA können sich als Amyloidfibrillen in praktisch allen Organen ablagern. Relevant sind diese Ablagerungen vor allem im Herz und den Nieren. Bei der Nierenamyloidose kommt es ohne Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung zu einer progredienten Niereninsuffizienz mit schlussendlich terminalem Nierenversagen.

In dieser retrospektiven Untersuchung wurde der Effekt einer Therapie mit Biologika auf die Nierenfunktion bei Patienten mit AA Amyloidose untersucht. Es wurden 83 Patienten mit einer Nieren AA Amyloidose analysiert. 34 mit einer AA Amyloidose im Rahmen einer entzündlichen Grunderkrankung (v.a. RA und IBD), genannt cid-AA, 24 mit einem autoinflammatorischen Syndrom (v.a. FMF), genannt auto-AA, und 25 bei einer idiopathischen Form der AA Amyloidose, genannt idio-AA. Diese 83 Patienten wurden nach Diagnosestellung der Nierenamyloidose entsprechend der Grunderkrankung mit Biologika behandelt. Am meisten wurde Tocilizumab bei den idio-AA und cid-AA gegeben, währenddem v.a. Anakinra und Canakinumab bei Patienten mit einer auto-AA gegeben wurden. Die Beobachtungsdauer der Patienten betrug durchschnittlich 5 Jahre.

Bei 75 % der Patienten kam es unter der Biologikatherapie zu einer Stabilisierung der Nierenfunktion und Parameter wie CRP und Serum Amyloid A verbesserten sich. Bei 25 % kam es im Verlauf zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Eine terminale Niereninsuffizienz konnte im Beobachtungszeitraum von 5 Jahren bei 60 % mit cid-AA Patienten, bei 81 % mit idio-AA und 88% mit auto-AA verhindert werden. Tocilizumab zeigte einen besseren Effekt als die anderen Biologika (v.a. TNF- oder IL-1 Blocker).

Kommentar
Die Resultate dieser Beobachtungsstudie zeigen auf, dass mit einer adäquaten Therapie des Entzündungszustandes mit Biologika eine Progredienz der Organschädigung, hier am Beispiel der Niere, bei Patienten mit AA Amyloidose weitgehend verhindert werden kann. Am wirksamsten scheint dabei Tocilizumab zu sein.

262 Patienten mit Knieschmerzen und Erguss-Synovitis im MR (Alter 62 Jahre; 53 % Frauen, bei Abschluss 222 [85%]) nahmen 24 Wochen lang 2 g/d Krillöl (n=130) oder Placebo (n=132) ein. Krillöl aus kleinen Krebsen mit hohem Gehalt an Omega-3, aber auch Omega-6 und Omega-9-Fettsäuren verbesserte die Knieschmerzen im Vergleich zu Placebo nicht (VAS -19.9 [Krillöl] vs. -20.2 [Placebo]). Ein oder mehrere unerwünschte Ereignisse (zumeist Schmerzen des Bewegungsapparates und des Bindegewebes) wurden von 51 % in der Krillölgruppe (67/130) und von 54 % in der Placebogruppe (71/132) berichtet.

Einmal mehr konnte eine Nahrungsmittelergänzung (in dieser Studie vor allem Omega-3-Fettsäuren), welche von vielen Patienten gutgläubig gekauft und eingenommen wird, den wissenschaftlichen Beweis der Wirksamkeit nicht erbringen. Bei Menschen mit Kniearthrose, die in der Magnetresonanztomographie signifikante Knieschmerzen und Erguss-Synovitis haben, verbesserte die Krillöl-Supplementierung (2 g/d) die Knieschmerzen über 24 Wochen im Vergleich zu Placebo nicht.

Retrospektive Kohortenstudie mit Analysen aus zwei sehr grossen Datenbanken. Vergleich der Inzidenz einer Makuladegeneration unter Januskinase-Hemmern (JAKi) versus andere Therapien bei Autoimmunerkrankungen. Berücksichtigt wurden Patienten mit mindestens sechs Monaten JAKi-Therapie, die Inzidenz einer Makuladegeneration wurde während den ersten 6 bis 18 Monaten Therapie evaluiert.

Unter diesen Bedingungen ergab sich eine 49% relative Reduktion der Inzidenz einer Makuladegeneration unter JAKi-Therapie versus andere Behandlungen in der ersten Kohorte, in der zweiten ebenfalls sehr grossen Kohorte ergab sich sogar eine entsprechende Reduktion von 73%.

Fazit
Januskinase-Hemmer scheinen mit einer Reduktion des Risikos einer Makuladegeneration bei älteren Patienten mit Autoimmunerkrankungen einherzugehen.

Eine Makuladegeneration stellt den führenden Grund einer irreversiblen Visuseinschränkung bei Personen über 60 Jahren weltweit dar (geschätzt auf 196 Millionen). Therapien sind umstritten.

Angesichts dieser Grössenordnung ist die Suche nach möglichen Therapieoptionen mehr als berechtigt. Die Rolle von Januskinase-Inhibitoren in ihrer möglichen Assoziation mit einer Reduktion der Makuladegeneration sollte weiter untersucht werden (längere prospektive Studien).