Studien

Neurodynamische Tests der oberen Gliedmaßen (ULNT) werden zur Diagnose von neuropathischen Erkrankungen wie der zervikalen Radikulopathie (CR) eingesetzt. In der Studie wurde die diagnostische Genauigkeit einzelner und kombinierter neurodynamischer Tests der oberen Gliedmaßen (ULNT) untersucht. Von den 109 konsekutiven Patienten mit Verdacht auf CR erfüllten 85 Patienten die Einschlusskriterien. Bei 27 eingeschlossenen Teilnehmern (31,7 %) wurde eine CR diagnostiziert (Durchschnittsalter 43,9 Jahre; Neck Disability Index 38,16 %). Die ULNT-Tests wurden von einem blinden Prüfer durchgeführt und mit einem CR-Referenzstandard aus klinischer Diagnose (Schmerz, Dermatom bezogene neurogene Symptome, veränderte MER, Schwäche Kennmuskulatur) und dazu passendem MRI Befund verglichen. Die Referenzdiagnose wurde durch einen erfahrenen Neurochirurgen gestellt.

Im Allgemeinen waren die Einzeltests besser in der Lage, eine CR zu erkennen als auszuschließen. Der ULNT3 (N. ulnaris) zeigte mit einem positiven likely hood ratio (LR+) von 5.91 unter den einzelnen ULNT den höchsten prädiktiven Wert. Sind aber 3 von 4 ULNT-Tests positiv, kann der LR+ auf LR+ = 12,89 (95%CI: 3,10-53,62) gesteigert werden. Wenn keiner der Tests positiv war, konnte die CR mit einem negativen likely hood ratio (LR-) = 0,08 (95%CI: 0,01-0,56) ausgeschlossen werden.

Fazit:
ULNT sind die Nervendehnungstests der oberen Extremität – analog zum Lasège und Retro-Lasège der unteren Extremität.
In der Praxis kann die Wichtigkeit, durch Anamnese und klinische Untersuchung eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit zu erreichen, nicht genügend betont werden. Ein LR+ von 12.89, wenn 3 von 4 ULNT Tests positiv waren, ist sehr hoch, sodass eine hohe post-Test Wahrscheinlichkeit resultiert und die Diagnose gesichert werden kann. Ebenso interessant für die Praxis ist auch, dass bei negativen ULNT’s die Diagnose praktisch ausgeschlossen werden kann.
Hier werden die einzelnen ULNT dargestellt: https://crafta.org/artikel/art6.pdf

Eine 20-Jahres-Nachkontrolle von 508 Patienten mit Whiplash-associated Disorders (WAD), welche 1993 bis 1996 an einer Vergleichsstudie mit 497 asymptomatischen Freiwilligen teilnahmen, konnte mit 75 WAD-Patienten und 181 Kontrollpersonen <60 Jahre durchgeführt werden.

Die Prävalenz von Schultersteifigkeit (72.0% vs. 45.9%), Kopfweh (24.0% vs. 12.2%) und Armschmerz (13.3% vs. 3.9%) war signifikant grösser bei WAD-Patienten verglichen mit Kontrollen. Die Multiregressionsanalyse ergab ein relatives Risiko (odds ratio, OR) von 3.36 für Schultersteifigkeit, 2.39 für Kopfweh und 3.82 für Armschmerzen. Obschon die initialen MR-Befunde bei WAD-Patienten mehr degenerative Zeichen aufwiesen, waren die aktuellen MR-Befunde nach 20 Jahren vergleichbar in beiden Gruppen. Es fand sich keine Korrelation zwischen Nackenschmerzen und MR-Progression in beiden Gruppen.

Patienten mit Beschwerden nach HWS-Distorsion haben auch nach 20 Jahren mehr Beschwerden als Vergleichspersonen. Der Versuch, eine Erklärung in MR-Befunden zu suchen, misslang auch in dieser Studie. Somit fehlt eine objektive Abstützung und die Meinungen zu diesem Symptomenkomplex werden weiterhin divergieren.

In dieser interessanten tierexperimentellen Arbeit wurde eine Lösung mit aufbereiteten und gereinigten Immunglobulinen G (IgG) von gesunden Probanden und von Patienten mit Fibromyalgie Mäusen intraperitoneal verabreicht.

Mäuse, bei welchen die IgG-Lösung von Fibromyalgiepatienten injiziert wurde, entwickelten eine Hypersensitivität auf Schmerz- und Kältestimulationsreize im Gegensatz zu Mäusen, welche die IgG-Lösung von gesunden Probanden erhielten. Daneben zeigten diese Mäuse eine verminderte motorische Aktivität und Kraftverminderung. Die humanen IgG von Fibromyalgie Patienten lagerten sich im Bereich der Spinalganglien an den Neuronen, Gliazellen und Myelinscheide ab ohne begleitende entzündliche Infiltrate. Eine Spezifizierung, welche IgG von Fibromyalgiepatienten diesen Effekt verursachen, gelang jedoch nicht.

Die Autoren dieser tierexperimentellen Studie folgern, dass die Fibromyalgie eine IgG (Antikörper) vermittelte Erkrankung sein könnte mit direkten, Antikörper vermittelten Effekten auf die afferenten Nervenfasern im Spinalganglion ohne entzündliches Korrelat. Dadurch kommt es zu einer sensorischen Hypersensitivität durch Sensitivierung peripherer Neurone. Wenn diese Hypothese stimmt, wäre ein möglicher Therapienansatz die Neutralisierung dieser Antikörper z.B. mittels einer Immunglobulintherapie oder einer B- Zelldepletion (Rituximab).
Ich bin gespannt, ob sich aus den Erkenntnissen dieser experimentellen Arbeit tatsächlich in Zukunft neue Aspekte zur Pathogenese der Fibromyalgie und evtl. auch neue therapeutische Ansätze ergeben.

Eine klinische Tenosynovitis wird bei RA häufig gesehen. Das MRI zeigt oft geringfügige Tenosynovitiden, insbesondere im Bereich der Kleingelenke, welche klinisch nicht ausgemacht werden können. Die vorliegende Studie untersuchte den Stellenwert der Tenosynovitis im MRI an Händen und Füssen und ihre Bedeutung in Bezug auf die rheumatoide Arthritis.

Konsekutive Patienten mit Früharthritis (n=1211) wurden mittels MRI von Händen und Füssen untersucht. Eingeschlossen wurden Patienten mit RA (250 ACPA-positiv, 282 ACPA-negativ) PsA 88, SpA 24, reaktive Arthritis 30, sowie selbstlimitierende undifferenzierte Arthritis 76.
Die Sensitivität einer Tenosynovitis bzw. deren Vorhandensein bei RA betrug 85% (88% bei ACPA-positiven, 82% ACPA-negativen Patienten). Die Sensitivität für eine Tenosynovitis bei PsA betrug 65%, bei SpA 53%, bei reaktiver Arthritis 36%, bei undifferenzierter Arthritis 42%.

Fazit:
Bei Vorliegen einer Tenosynovtis im MRI bei Früharthritis (sowohl ACPA-positiv wie auch negativ) führt am ehesten zur Diagnose einer RA. Allerdings müssen sicher auch die anderen Diagnosen, insbesondere die PsA und die SpA im Einzelfall berücksichtigt werden, da auch diese eine recht hohe Sensitivität zeigen.
Selbstverständlich braucht es nicht ein MRI in jedem Fall zur Frühdiagnostik. Das Befallsmuster, die Art der Synovitis sowie zusätzliche Merkmale der verschiedenen Erkrankungen erlauben im Allgemeinen schon früh eine klare Diagnose. Diese Studie zeigt indessen, dass die RA nebst den Gelenken fast ebenso häufig die Sehnenscheiden befällt.