Studien

Diese integrierte Analyse wertet die Daten aus zwei grossen Phase II und III Studien zu Voclosporin in Kombination mit MMF und oraler Glucocorticoidgabe bei Patienten mit Lupus Nephritis aus. Zum einen sollten die Nebenwirkungsprofile klarer dargestellt werden, zum anderen sollte die grössere Patientenzahl eine grössere Effizienzbetrachtung erlauben.

Von 268 Patienten konnten signifikant mehr Betroffene den vorgegebenen Endpunkt eines kompletten renalen Ansprechens erreichen als Patienten in der Kontrollgruppe. Nebenwirkungsprofile sahen in beiden Gruppen ähnlich aus mit überwiegend Infekten und gastrointestinalen Unverträglichkeiten. Letztlich zeigten sich dann aber doch bekannte Nebenwirkungen (wenn auch meist transiente) wie arterielle Hypertonie in knapp 20% der Voclosporin-behandelten Patienten im Vergleich zu knapp 9% in der Kontrollgruppe. Zudem fand sich eine Reduktion der glomerulären Filtrationsrate bei 26% der Voclosporin-Patienten, was aufgrund des vasokonstriktiven Mechanismus erklärbar sein dürfte.

Kommentar
Vom neuen Calcineurin-Inhibitor Voclosporin für Patienten mit Lupus-Nephritis verspricht man sich viel: fixe Dosierung, keine Spiegelkontrollen, keine Beachtung von Nierenfunktionseinschränkungen, Reduktion der Proteinurie, damit Therapieeffizienz in Kombination mit weiterer Immunsuppression.

Auch bei dieser gepoolten Analyse bleibt erwarteterweise die Reduktion der Proteinurie bestehen, eine Reduktion der Antikörperlast und Verbesserung des Komplementes bleibt jedoch aus. Die Endpunkte des renal response – definiert als Reduktion der Proteinurie – werden somit zwar erreicht – es ist allerdings nicht klar, ob dies in der Langzeitfolge auch die Krankheitsaktivität senkt. Laborchemisch sieht es zunächst nicht danach aus. Protokollbiopsien nach einer initialen Histologie hat es in diesen Studien nicht gegeben, diese sind in einer Nachfolgestudie vorgesehen und werden hoffentlich demnächst zugänglich sein.

Es ist sinnvoll, ein weiteres Standbein für die Lupusnephritis Therapie zu haben, das Prinzip ist jedoch nicht neu und auf bekannte Nebenwirkungen dieser Substanzklasse muss dennoch geachtet werden.

Unter 9756 Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) wurde retrospektiv bei 1742 (31%) von 5572 MTX-Anwendern eine Methotrexat-bedingte gastrointestinale Intoleranz, definiert als das Absetzen von MTX aufgrund dyspeptischer Symptome trotz unterstützender Massnahmen, diagnostiziert. Von den gastroskopierten (und in die Studie eingeschlossenen) 390 RA-Patienten wiesen 160 (41%) eine MTX-bedingte gastrointestinale Intoleranz auf. Der Nachweis von Helicobacter pylori (HP) war bei Patienten mit MTX-bedingter gastrointestinaler Intoleranz signifikant gehäuft (p<0.001). Die multivariate logistische Regressionsanalyse ergab, dass biologische DMARDs oder zielgerichtete synthetische DMARDs ein unabhängig assoziierter Faktor für MTX-bedingte gastrointestinale Intoleranz sind (Odds Ratio [OR] 3.03 für Modell 1; OR 3.02 für Modell 2) zusätzlich zum Vorkommen von HP (OR 9.13 für Modell 1; OR 5.71 für Modell 2).

Diese retrospektive Studie wies eine Häufung von Helicobacter pylori bei MTX-bedingter gastrointestinaler Intoleranz nach; leider wurde nicht berichtet, ob sich die dyspeptische Symptomatik nach HP-Eradikation bessert. Es ist aber sicher nicht falsch, bei dyspeptischen Symptomen unter MTX an HP zu denken.

In dieser populations-basierten Studie aus England wurde die Inzidenzentwicklung von 19 verschiedenen Autoimmunerkrankungen im Zeitraum von 2000 bis 2019 untersucht. Aus der englischen Clinical Research Datenbank (CPRD) mit 22 Millionen eingeschlossenen Personen entwickelten im Beobachtungszeitraum von 2000 bis 2019 980’000 Personen neu eine oder mehrere der definierten 19 Autoimmunerkrankungen. Insgesamt hatten zusammen mit den bereits bestehenden Patienten 2.578 Millionen eine Autoimmunerkrankung, was einer Prävalenz von 10.2 % entspricht. 1.912 Millionen davon waren Frauen und 0.668 Millionen Männer. Insgesamt zeigte sich dabei eine leichte Zunahme der Inzidenz von Autoimmunerkrankungen im Beobachtungszeitraum verglichen von 2000-2002 und 2017-2019 (standardisierte Inzidenz Ratio 1.04). Die häufigste Autoimmunopathie war die Hashimoto Thyreoiditis mit einer Inzidenz von zwischen 160-216/100’000 Patienten-Jahren (PY), gefolgt von Psoriasis mit 150/100’000 PY. Die rheumatologischen Erkrankungen wiesen folgende Inzidenzen jeweils pro 100’000 Patienten-Jahre in den Perioden 2000-2002 und 2017-2019 auf: AS 6.9 resp.11.8, Polymyalgia rheumatica 59.9 resp. 62.5, RA 58.4 resp. 94, Sjögren Syndrom 6.0 resp. 10.7, SLE 8.8 resp. 9.4, Systemsklerose 2.6 resp. 3.3, Vaskulitis 36.2 resp. 42.5.

Diese Zahlen verdeutlichen eine Zunahme der AS, RA, Sjögren Syndrom, Systemsklerose und Vaskulitis zwischen 2000-2002 und 2017-2019. Neben diesen rheumatologischen Erkrankungen zeigten auch der Morbus Addison, die Zöliakie, die Myasthenie und der M. Basedow eine Inzidenzzunahme zwischen 2000-2002 und 2017-2019. Eine deutliche Differenz der Inzidenzraten beim Vergleich des sozioökonomischen Status zwischen der obersten und untersten Quartile zu Ungunsten des tiefsten sozioökonomischen Status zeigte sich bei der pernizösen Anämie, der RA, des M. Basedow und der Systemsklerose.

Kommentar
Die Daten aus dieser grossen populationsbasierten Studie zeigen die Inzidenzraten von 19 Autoimmunerkrankungen und dass rund 10 % der Bevölkerung an einer Autoimmunerkrankung leidet (Prävalenz). Die Inzidenzraten aller Autoimmunerkrankungen scheint zwischen 2000-2002 und 2017 bis 2019 leicht zugenommen zu haben. Bei Zahlen zu den einzelnen Krankheiten zeigte sich die stärkste Zunahme beim M. Addison, der Zöliakie, der Myasthenia gravis, der RA, des Sjögren Syndroms und der Systemsklerose.

Die Autoren spekulieren, ob diese Zunahme der Inzidenzen der Wirklichkeit entspricht oder der verbesserten Awareness und Diagnostik.

Dass gewisse Krankheiten bei tieferen sozialen Schichten gehäuft sind und auch regional unterschiedlich häufig auftreten, lässt auf Faktoren wie Umwelt und Lebenswandel als mögliche Mitursache der Erkrankung schliessen.

Für die Therapiewahl bei rheumatoider Arthritis kann die Präferenz des Patienten entscheidend sein. Die vorliegende Studie untersuchte Behandlungspräferenzen von Patienten mit RA mit einer Krankheitsdauer <5 Jahre, welche bereits Erfahrung mit einer ineffizienten initialen Monotherapie hatten.

Bei 182 Patienten erwiesen sich bei den einen die Wahrscheinlichkeit, eine schwere Nebenwirkung unter Therapie zu erleiden, bei anderen die Verbesserung der physischen funktionellen Kapazität als wichtigste Präferenzen unter verschiedensten Behandlungsattributen.

Fazit
Patienten legen in der Behandlung der RA grossen Wert auf die Verbesserung der physischen Funktion, andere auf das Vermeiden von schweren Nebenwirkungen.

Präferenzen von RA-Patienten betreffend Therapie sind unterschiedlich. Die gute Information und Kommunikation mit gemeinsamer Auswahl der Behandlung dürfte eine grosse Rolle spielen in Bezug auf die optimale wirksame Langzeittherapie bei RA.