Studien

Diese retrospektive Analyse der Kolleginnen und Kollegen aus Spanien untersucht anhand sogenannter „real-world“ Daten, inwieweit Januskinase Inhibitoren (JaKi) bei Patientinnen und Patienten mit rekurrierender Riesenzellarteriitis (GCA) hilfreich sein können.

Nach Therapieversagen von Methotrexat und Biologika (u.a. Tocilizumab bei 26 Patienten) hatten 35 GCA-Patienten eine JaKi Therapie erhalten: 15 wurden mit Baricitinib, 10 mit Tofacitinib und 10 Patienten mit Upadacitinib therapiert. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 11 Monaten konnte bei 16 Patienten eine dauerhafte komplette Remission erzielt werden, 15 Patienten hatten JaKi aufgrund einer Rekurrenz beendet. 4 Patienten hatten ein schweres unerwünschtes Ereignis entwickelt und somit ebenfalls die JaKi Medikation gestoppt aufgrund von Transaminasenanstieg (N= 1), Rhythmusstörungen und Dyspnoe (N=1), Herpes zoster (N=1) und Glioblastoma multiforme (N=1) 6 Monate nach JaKi-Therapiebeginn.

Erwähnenswert ist zudem, dass 16/28 mit anti IL-6 vortherapierte GCA-Patienten und Rekurrenz dann doch ein Ansprechen im Sinne einer klinischen Remission unter einem der drei JaKi erzielen konnten.

Kommentar
Der Einsatz eines JaKi bei GCA Rekurrenz erscheint in der Mehrzahl der Betroffenen in dieser Population hilfreich gewesen zu sein.

Die aktuellen Studien zu JaKi bei GCA sind weiterhin unterwegs und werden mutmasslich zu einer weiteren Zulassung einer Medikamentenklasse bei GCA führen.

Die Phase III Studie zu Upadacitinib bei GCA wird hierzu ein (mutmasslich positives) Ergebnis erbringen.

Es bleibt darüber hinaus zu hoffen, dass auch Biomarker die Vorhersage eines Ansprechens auf eine der zur Verfügung stehenden gezielten Therapien in naher Zukunft in der Therapieentscheidung unterstützen können.

In dieser Metaanalyse wurde der nephroprotektive Effekt einer Febuxostat- Therapie bei Patienten mit Hyperurikämie und/oder Gicht untersucht. Der primäre Outcome war «Nierenereignis», definiert als Verdoppelung des Serum Kreatinins oder Erreichen einer terminalen Niereninsuffizienz und/oder Dialyse. Die sekundären Outcomes waren Veränderungen der glomerulären Filtrationsrate (eGFR), der Proteinurie oder der Urin- Albumin/Kreatinin Ratio. Aus 226 Studien, welche in den medizinischen Datenbanken nach spezifischen Suchkriterien gefunden wurden, qualifizierten nur 16 randomisierte kontrollierte Studien für diese Metaanalyse. Die meisten der analysierten Studien waren bei Patienten mit Hyperurikämie bei Niereninsuffizienz (11); die restlichen Studien bei Gicht- Patienten mit Niereninsuffizienz, bei kardialen Patienten mit Hyperurikämie oder bei Patienten nur mit einer Hyperurikämie.

In den Studien wurden Patienten unter Therapie mit Febuxostat mit Patienten unter Allopurinol oder Placebo verglichen. Es zeigte sich eine signifikante Risikoreduktion für «Nierenereignisse», der Abnahme der Proteinurie und der Urin-Albumin/Kreatinin Ratio bei den mit Febuxostat behandelten Patienten.

Kommentar
Diese Metaanalyse zeigt einen nephroprotektiven Effekt einer Therapie mit Febuxostat gegenüber Kontrollpatienten unter Placebo oder Allopurinol.

Allerdings wurden die Daten gepoolt aus Studien, bei denen die Kontrollgruppen Placebo oder Allopurinol erhielten. Damit kann nicht definitv gesagt werden, ob Febuxostat nephroprotektiv ist und Allopurinol nicht.

Es gibt aktuell immer mehr Hinweise, dass die Therapie einer Hyperurikämie bei Gichtpatienten, aber wahrscheinlich auch bei Patienten mit Hyperurikämie ohne Gicht, das kardiovaskuläre Risiko senken und wie in dieser Studie nephroprotektiv ist.

Eine grosse prospektive Studie bei Patienten mit Hyperurikämie aufgeteilt in Patienten mit und solche ohne Gicht mit einem kardialen und renalen Outcome wäre wünschenswert.

15 Patienten mit schwerem SLE (8 Patienten), idiopathischer entzündlicher Myositis (3) oder systemischer Sklerose (4) erhielten eine einmalige Infusion von CD19-chimären Antigenrezeptor (CAR)-T-Zellen. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 15 Monate (Spanne: 4 bis 29). Die B-Zell-Aplasie betrug 112 Tage. Alle Patienten hatten eine Abnahme der Krankheitsaktivität, und die immunsuppressive Therapie konnte bei allen Patienten vollständig sistiert werden. Ein Zytokinfreisetzungssyndrom Grad 1 trat bei 10 Patienten auf. Jeweils ein Patient hatte ein Zytokinfreisetzungssyndrom Grad 2, ein Immuneffektorzell-assoziiertes Neurotoxizitätssyndrom Grad 1 und eine Lungenentzündung, die zu einem Krankenhausaufenthalt führte.

Der Einsatz von CD19 CAR-T-Zellen bei schweren entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (hier bei drei Autoimmunerkrankungen) zeigt ermutigende Fall-Resultate (siehe auch Weekly vom 18.03.2024: https://rheuma-schweiz.ch/weekly/ausgaben/weekly-18-maerz-2024/news-drugs-18-maerz-2024/). Abgesehen vom Preis sind auch die Nebenwirkungen (Zytokinfreisetzungssyndrom) zu beachten, und die Verlaufsbeobachtung betrug bisher maximal 29 Monate. Weitere kontrollierte klinische Studien werden mit Spannung erwartet.

Frage der Studie: Ist der Einsatz von Biosimilars bei RA-Patienten nach MTX-Resistenz kosteneffizient im Vergleich zu Leflunomid?

Untersucht wurden in dieser Studie mit über 25’000 Patienten aus Hongkong Biosimilars von Adalimumab und Infliximab. Outcome- Parameter bildeten Gesundheitskosten über die ganze Lebenszeit sowie Quality-Adjusted Life-Years (QALYs).

Beide Sequenzen mit den Biosimilars waren mit tieferen Kosten assoziiert und mit höherer Lebensqualität (QALYs) als unter Behandlung mit Leflunomid.

Fazit
Diese Studie aus Hongkong fand, dass nach MTX-Versagen eine direkte Behandlung mit einem Biosimilar besser ist als mit Leflunomid (sowohl betreffend Kosten wie auch Wirksamkeit). Dies erstaunt natürlich und bedarf einer genaueren Sicht der Fakten:

In Hongkong beträgt der Preis eines Adalimumab-Biosimilars USD 940 vs. USD 7’073 für das Originalpräparat; für Infliximab liegt das Verhältnis bei USD 1’654 vs USD 2’891: also eine Reduktion des Preises im Vergleich zum Originalpräparat von 87% bzw. 54%.

Somit darf gefolgert werden, dass eine Folgetherapie mit einem Biosimilar nach MTX-Versagen zwar wirkungsvoller ist als unter Leflunomid, aber in unserem Gesundheitssystem bei weitem nicht kostengünstiger.

Orientiert man sich auf die Schnelle nur über den Titel eines Artikels, auch wenn dieser in einer prominenten Zeitschrift wie JAMA publiziert wird, kann man sich recht täuschen.

Eine andere berechtigte Frage ist, ob es wirklich Sinn macht, nach MTX-Versagen auf Leflunomid zu wechseln oder ob es sich für den Patienten langfristig nicht auszahlt (nicht finanziell, sondern betreffend Gesundheitsverlauf), wenn direkt auf eine Biosimilar- (oder andere Biologic-) Therapie umgestellt wird.