Studien

In dieser tripel-verblindeten, Placebo kontrollierten Studie wurde der Effekt einer einmaligen Infusion von 5 mg Zoledronsäure bei Knochenödemen im Bereich der unteren Extremitäten untersucht.
Knochenödeme treten vorwiegend im Bereich der unteren Extremitäten auf und kommen vor bei mechanischer Über-/Fehlbelastung, bei Arthrose oder aber auch bei entzündlichen Erkrankungen. Sie sind in der Regel von Schmerzen begleitet. Histologisch zeigen sich fibrotische Veränderungen, lymphozytäre Infiltrate, Mikrofrakturierungen, sowie eine Zunahme der Osteoklasten als Zeichen des erhöhten Knochen Remodellings. Im MRI zeigt sich ein Knochenödem mit hyperintensen Signalen in den T2 gewichteten und den Entzündungssequenzen (z.B. STIR, TIRM etc.)
In dieser triple-verblindeten Studie erhielten 34 Patienten mit einem solchen Knochenödem Zoledronat 5 mg einmalig plus täglich 1000 IU Vitamin D und 14 erhielten Placebo mit Vitamin D. MRI Scans wurden am Tag 0 und nach 6 Wochen angefertigt. Klinische Visiten mit Erfassung der Schmerzscores fanden zum Zeitpunkt 0, nach 3 und 6 Wochen statt. 10 Patienten hatten Knochenödeme in der Hüfte, 17 im Kniebereich, 18 im Fuss und 3 an anderer Lokalisation.
Nach 6 Wochen zeigte sich eine Abnahme in der Grösse des Knochenödems bei den mit Zoledronat behandelten Patienten um 65%, während das Ödem bei den Placebo behandelten noch um 14% zunahm. Auch im Schmerzscore VAS und in allen Kategorien des Pain Disability Index (PDI) zeigte sich in der Verumgruppe eine Verbesserung, verglichen mit Placebo.

Kommentar:
Zoledronsäure oder andere Bisphosphonate sind eine gute Behandlungsoption bei Patienten mit schmerzhaften Knochenödemen, welche vor allem im Bereich der unteren Extremitäten auftreten.
Bereits seit einigen Jahren verwende ich mit gutem Erfolg bei diesen Patienten jeweils auch Zoledronsäure 5 mg i.v. einmalig und wiederhole die Infusion, wenn nach 3 Monaten noch Restödem und Schmerzen bestehen.

Von 50 übergewichtigen (BMI >28) Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) erhielten 29 ein Gruppenprogramm mit 12 wöchentlichen Sitzungen (à 90 Minuten) zur Schmerzbewältigung sowie dreimal wöchentliche aerobe Trainings; die verbleibenden 21 erhielten die Standardversorgung. 6 Patienten (20.7%) nahmen am Programm gar nicht teil. Die Interventionsteilnehmer zeigten eine Verringerung des Gewichts (-2.28 kg) und des Taillenumfangs (-4.76 cm) sowie Verbesserungen der Schmerzen (von 7.52 auf 5.84), der körperlichen Funktionsfähigkeit, des Essverhaltens und der Selbstwirksamkeit zur Gewichtskontrolle. Die Autoren folgern, dass die Einbeziehung eines kombinierten Schmerzbewältigungstrainings und einer verhaltensbezogenen Gewichtsabnahme in die RA-Behandlung erfolgreich sein kann.

Übergewichtige RA-Patienten haben höhere Krankheitsaktivität, sprechen weniger gut auf Medikamente an, erreichen weniger Remissionen und haben mehr Schmerzen und Behinderungen als normalgewichtige. Die Gewichtsreduktion ist deshalb wichtig. Diese Pilotstudie mit einigen Mängeln zeigt den Erfolg eines kombinierten Programms. Der ganzheitliche Ansatz mit Schmerzreduktionsstrategien zeichnete sich nicht zuletzt durch eine intensive Zuwendung aus, welche wohl nicht unmassgeblich am Erfolg beteiligt war. Die ungenügende Motivation zeigte sich bei dem Fünftel der Patienten, welche gar nicht mitmachten. Insgesamt dürfte es sich lohnen, Gewichtsreduktion, Schmerzdistanzierung und Bewegung in einem kombinierten, intensiven Programm zu forcieren.

Rheumatologische Erkrankungen (RD) umfassen ein Spektrum von Krankheiten, darunter Autoimmun- und entzündliche Erkrankungen, was zu systemischen Folgeerkrankungen in verschiedenen Organen, einschließlich der Augen, führen kann. Eine Augenbeteiligung (IED) tritt zu 10–50% im Verlauf der RD auf, kann aber auch als Erstmanifestation auftreten. Eine 12-jährige bidirektionale Kohortenstudie wurde bei IED-Patienten durchgeführt, die auf antinukleäre Antikörper (ANA) und Rheumafaktor (RF) getestet wurden. Patienten mit früherer RD wurden ausgeschlossen. Eingeschlossen wurden 75 Patienten mit IED, darunter Skleritis, anteriore Uveitis (AU), retinale Vaskulitis (RV), Keratopathie und Optikusneuritis (OP). AU, RV, Keratopathie und OP wurden mit der Entwicklung von RD in Verbindung gebracht. RD entwickelte sich am häufigsten bei AU (55,5%) und RV (22,2%). Die längste Dauer für die Entwicklung von RD betrug 5,5 Jahre. Die Prävalenz von positiven ANA und RF betrug 57,3% bzw. 13,3%. Die drei häufigsten RD, die sich nach IEDs entwickelten, waren Spondyloarthropathie (44,4%), systemischer Lupus erythematodes (SLE) (18,5%) und das Sjogren-Syndrom (pSS) (11,1%). Die Risikofaktoren für RD aus der univariaten Analyse waren Alter unter 35 Jahren bei Beginn der IED (RR 3,45), positive einschlägige Befunde aus der Anamnese (RR 2,12) und körperliche Untersuchung (RR 3,23). Die multivariable logistische Regression zeigte, dass eine beidseitige Augenbeteiligung bei IED das signifikante Risiko für RD war (RR 4,33). IED-Patienten mit beidseitiger Augenbeteiligung hatten eine kürzere Zeitspanne bis zur Entwicklung einer RD. Positive ANA waren der Prädiktor für SLE und pSS bei RV- oder OP-Patienten (RR 2,00).

Kommentar:
Die Inzidenz der Entwicklung von rheumatologischen Erkrankungen (RD) bei Patienten mit idiopathischer IED betrug 36% während einer 12-jährigen Nachbeobachtungszeit. Eine bilaterale Augenbeteiligung war das wichtigste klinische Zeichen, das die Entwicklung einer RD vorhersagte. ANA zeigten sich als guter Screeningtest bei Patienten mit retinaler Vaskulitis für Sjögren–Syndrom oder SLE. Der positive prädiktive Wert der anderen immunologischen Marker (Anti-CCP, Anti-dsDNA, Anti-Ro/La, Anti-nRNP, Anti-Cardiolipin, Anti-Beta2-Glykoprotein1, ANCA und HLA-B27) für die Diagnose einer spezifischen RD war in der vorliegenden Studie sehr hoch (25–100%).

Es ist unklar, wie lange Patienten mit isolierter IED auf das Vorhandensein von RD überwacht werden sollten, aber aus der vorliegenden Kohortenstudie geht hervor, dass ein Mindestzeitraum von 5,5 Jahren erforderlich ist.

Die Studie hat einige Einschränkungen. Die erste hängt mit der kleinen Stichprobengröße zusammen. Dies kann zu Schwierigkeiten bei der Bewertung des Risikos der RD-Entwicklung in der multivariaten Analyse führen. Die zweite Einschränkung ist, dass es sich bei der Studie um ein einziges Zentrum mit asiatischer Bevölkerung handelte.

Studie der nationalen «Swedish Rheumatology Quality Register» Datenbank.
Analysiert wurde die Einjahresbehandlungsretention der Präparate bei Erstanwendung sowie bei Patienten, welche vom Original auf ein Biosimilar gewechselt haben. Insgesamt wurden 21’443 Erstbehandlungen identifiziert sowie 2’925 Verläufe nach einem Wechsel.

Untersucht wurden Präparate von Rituximab, Etanercept, Infliximab, Adalimumab. Die Retentionsraten nach einem Jahr waren für das jeweilige Originalpräparat und das zugehörige Biosimilar nicht signifikant verschieden. Diese Proportionen betrugen für die einzelnen Präparate zwischen 66% und 88%. Gemäss Autoren unterstützt diese Beobachtungsstudie die Äquivalenz von biologischen Originalpräparaten und Biosimilars in der Routinebetreuung von rheumatologischen Patienten.

Fazit:
In Schweden wurden Biosimilars im Jahre 2015 eingeführt. In der Folge nahm die Anwendung von Biosimilars stark zu, wohl gestützt durch frühe Studien der Äquivalenz. Obwohl eine Anzahl Beobachtungsstudien niedrigere Retentionsraten für Biosimilars bei nicht medizinisch indiziertem Wechsel in der Praxis im Vergleich mit Originalpräparaten fanden, zeigt diese umfassende Studie aus Schweden, dass Originalpräparate und Biosimilars bezüglich Retentionsrate äquivalent sind.
Kleine Limitation: Biosimilars von Rituximab wurden nur bei einer beschränkten Anzahl von Patienten eingesetzt.

Als Ergänzung dieser Resultate wäre es wünschenswert, die Patientenpräferenzen zu kennen.