Studien

Als zusätzliche Therapie zur Induktion/Remissionserhaltung bei Patientinnen und Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis konnte Avacopan als oraler C5a-Rezeptor-Antagonist im Rahmen der ADVOCATE Studie zeigen, dass eine raschere Reduktion der Glucocorticoide bei gleicher Wirksamkeit der Basismedikation möglich war. Diese Basismedikation bestand aus entweder Rituximab oder auch Cyclophosphamid und Azathioprin-Folgemedikation.

Diese vorliegende Untersuchung hat anhand einer Subgruppenanalyse lediglich diejenigen Betroffenen untersucht, welche die mitttlerweile am häufigsten gegebene Therapie mittels Rituximab erhielten.

Bei 214 mit Rituximab behandelten Patientinnen und Patienten ergab sich zwar nach 26 Wochen ein gleich gutes Ergebnis unabhängig von einer Hinzunahme von Avacopan, jedoch einen besseren Outcome nach 52 Wochen für die Rituximab plus Avacopan-Gruppe. Es fand sich ein gleich gutes Nebenwirkungsprofil wie in der ADVOCATE Studie. Ein weiterer Pluspunkt war der verbesserte renale Outcome bei den Avacopan-behandelten Betroffenen im Vergleich zur alleinigen Rituximabtherapie. Dies ist ebenfalls in Analogie zu einer ähnlichen Subgruppenanalyse von ADVOCATE bezogen auf Patientinnen und Patienten mit einer bereits deutlich eingeschränkten Nierenfunktion aufgrund der ANCA Vaskulitis.

Kommentar
Es war sinnvoll, diese Subgruppenanalyse durchzuführen, da in vielen Ländern ein Standardregime der ANCA-Vaskulitistherapie in der Induktion und Remissionserhaltung mit Rituximab und nur noch selten mit Cyclophosphamid – gefolgt von Azathioprin – durchgeführt wird.

Wichtig zu wissen ist ebenfalls, dass es einen langen Therapiezeitraum von 52 Wochen benötigt, um einen klar positiven Effekt zu erzielen – dann jedoch auch bezogen auf den wichtigen Outcome der Nierenfunktion.

Letztlich unklar bleibt, wer die klare Zielgruppe für diese doch noch kostenspielige Medikation darstellt:  zumindest bei renaler ANCA Affektion erscheint der Einsatz nun eher favorisiert zu werden. Die Dauer der Therapie und der Outcome der nächsten Jahre wird noch zu definieren sein.

In dieser Studie mit den beiden Schweizer Koautoren Peter Villiger und dem leider verstorbenen Gründer und langjährigen Präsidenten der Schweizerischen Vereinigung Morbus Bechterew, Heinz Baumberger, wurde die Mortalitätsrate bei 363 Patienten der Schweizerischen Bechterew Kohorte, welche 1985 gegründet wurde, beobachtet und mit einer Schweizer Vergleichspopulation verglichen. Zusätzlich wurde die Mortalitätsrate einer HLA-B27 positiven Population einer Biobank aus England untersucht. Rationale für diesen Teil der Studie war die Erkenntnis einer amerikanischen Studie (Walsh JA et al., J Rheumatol 2015;42:638), dass Träger des HLA-B27 Genotyps auch ohne klinische HLA-B27 assoziierte Erkrankung ein erhöhtes Sterberisiko zeigten.

Die Schweizer Patienten mit Morbus Bechterew (AS), sowohl Frauen wie auch Männer, hatten eine erhöhte Mortalität (standardisierte Mortalitätsrate SMR von 1.37), verglichen mit einer Normalpopulation. Patienten mit einer nicht-radiografischen AS hatten erstaunlicherweise eine niedrigere Mortalitätsrate (SMR 0.44) als die Vergleichspopulation.

Die Analyse der Daten aus der englischen Biobank konnte keine erhöhte Mortalitätsrate bei HLA-B27 positiven Personen ohne damit assoziierte Erkrankungen zeigen.

Kommentar
Diese Daten der Schweizerischen Bechterew Kohorte, welche 1985 gegründet wurde, zeigten bei den betroffenen Patienten eine erhöhte Mortalität. Allerdings nicht bei den Patienten mit nicht-radiologischer axialer Spondylarthritis.

Interessant wäre natürlich ein Vergleich der Mortalitätsraten einer Bechterew Kohorte mit Krankheitsbeginn nach der Jahrtausendwende und den seither für die Behandlung zur Verfügung stehenden Biologika. Es ist anzunehmen, dass seit der Einführung dieser Medikamente die Mortalitätsrate durch die viel bessere Behandlung der chronischen Inflammation gesenkt werden konnte.

Unter Patienten, die Allopurinol gegen Gicht einleiteten, wurden 13‘945 Personen mit Colchizin vs. 13‘945 ohne Prophylaxe und 25‘980 mit NSAR vs. 25‘980 ohne Prophylaxe abgeglichen. Die Inzidenzraten für unerwünschte Ereignisse betrugen <200/10‘000 Patientenjahre, mit Ausnahme von Diarrhö und Übelkeit für Colchicin sowie Angina pectoris für NSAR. Diarrhö (HR 2.22), Myokardinfarkt (MI) (1.55), Neuropathie (4.75), Myalgie (2.64), Knochenmarksuppression (3.29) und jedes unerwünschte Ereignis (1.91) waren häufiger mit Colchicin als ohne Prophylaxe, aber nicht Übelkeit/Erbrechen (1.34, nicht signifikant). Angina pectoris (1.60), akute Nierenschädigung (1.56), MI (1.89), Magengeschwüre (1.67) und alle unerwünschten Ereignisse (1.63) traten häufiger unter NSAR auf als ohne.

Obwohl unerwünschte Ereignisse beim Beginn einer Allopurinol-Therapie mit Colchizin oder NSAR häufiger sind als ohne Prophylaxe, sind sie insgesamt selten. Die Autoren empfehlen, im Einzelfall mit der Mitbestimmung des Patienten (shared decision) zu entscheiden, ob beim Start einer Allopurinol-Therapie eine medikamentöse Prophylaxe gemacht werden soll oder nicht.

Retrospektive Identifikation von neuen vertebralen Frakturen innerhalb eines Jahres nach Vertebroplastie wegen osteoporotischer Wirbelfraktur. 128 Patienten mit einer neuen Fraktur über oder unterhalb der Vertebroplastie wurden in die Studie eingeschlossen (ausgeschlossen wurden nicht-osteoporotische Fakturen sowie Multilevel-Frakturen).

Als Risikofaktoren für eine neue Fraktur innerhalb eines Jahres nach Vertebroplastie stellten sich folgende heraus: Tiefe Knochendichte, Zementleck in den Diskus sowie Langzeitsteroidbehandlung. Unter den verschiedenen Behandlungen erwies sich Zoledronat als am besten geeignet zur Reduktion der Frakturhäufigkeit (überlegen gegenüber Kalzium, Alendronat, selektiven Estrogenrezeptormodulatoren sowie Risedronat).

Fazit
Nach Vertebroplastie kommt es in einem hohen Prozentsatz aufgrund der Osteoporoselage zu neuen Wirbelfrakturen. Für das Auftreten einer einzelnen Fraktur innerhalb eines Jahres fanden sich in dieser Studie die Risikofaktoren Knochendichte, Zementaustritt in den Diskus sowie Langzeitsteroidtherapie. Interessanter als diese Risikofaktoren scheinen mir die unterschiedlichen Wirkungen verschiedener untersuchter anti-Osteoporose Therapien zu sein: Zoledronat schnitt dabei am besten ab.

Der retrospektive Charakter der Studie sowie der Ausschluss von multiplen Frakturen innerhalb eines Jahres lassen keine endgültigen Schlüsse auf das Auftreten mehrerer Frakturen zu.

Die Risikofaktoren erscheinen jedoch logisch, ebenso die Wirksamkeit von Zoledronat zur Verhütung bzw. Minderung von neuen Fakturen nach Vertebroplastie.