Studien

Randomisierte, doppelblinde prospektive Studie mit Vergleich zwischen postoperativer Analgesie nach arthroskopischer Rotatorenmanschetten – Rekonstruktion mit NSAR versus Opiate. Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen der postoperativen Einnahme von NSAR auf den Opioidverbrauch, die Schmerzkontrolle und die Ergebnisse nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenreparatur zu untersuchen.
Die Patienten wurden zusätzlich zu einer Opioidmedikation für Placebo oder Ibuprofen während den ersten 2 Wochen postoperativ randomisiert. Erfasst wurden die Schmerzwerte auf der visuellen Analogskala (VAS), der Bewegungsumfang der Schulter und die 12-teilige Kurzbefragung zu Behinderungen des Arms, der Schulter und der Hand sowie die Werte der American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). Die Heilung der Rotatorenmanschette wurde 1 Jahr postoperativ per Ultraschall beurteilt.
Insgesamt wurden 50 Patienten in der Placebogruppe und 51 Patienten in der Ibuprofengruppe in die Analyse einbezogen. Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Alter, Rasse, Geschlecht, präoperative NSAR- oder Opioideinnahme oder operative Befunde. Die durchschnittliche Gesamtmenge an Morphin-Milligramm-Äquivalenten (MMEs), die in der ersten postoperativen Woche verbraucht wurde, war in der Ibuprofen-Gruppe niedriger als in der Placebo-Gruppe (168 MMEs vs. 211 MMEs, P = .04). Die VAS-Scores an den postoperativen Tagen 3, 4, 5 und 6 waren in der Ibuprofen-Gruppe niedriger, aber bis 6 Wochen nach der Operation gab es keinen Unterschied in den mittleren VAS-Scores zwischen den Gruppen. Nach 6 Monaten waren die mittlere Vorwärtsflexion und der mittlere ASES-Wert in der Ibuprofen-Gruppe höher als in der Placebo-Gruppe: 162° vs. 153° (P = .03) bzw. 86 vs. 78 (P = .02). Nach 1 Jahr gab es keine Unterschiede bei der Schulterbewegung oder den 12-Item-Short-Form-Survey-, Arm-, Schulter- und Handbehinderungs- oder ASES-Werten. Ein Jahr nach der Operation wurde bei 7 Patienten in der Ibuprofen-Gruppe ein Sehnenriss im Ultraschall diagnostiziert (5 partielle und 2 transmurale Risse), verglichen mit 13 Patienten in der Placebo-Gruppe (5 partielle und 8 transmurale Risse), aber dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (P = .20).

Die postoperative Verwendung von Ibuprofen reduziert den Bedarf an Opioiden und verringert die Schmerzwerte der Patienten in der ersten Woche nach einer arthroskopischen Rotatorenmanschettenreparatur. Darüber hinaus führt die Verwendung von Ibuprofen nach einer Rotatorenmanschettenreparatur nicht zu einem erhöhten Risiko eines erneuten Sehnenrisses.

Fazit:
In Tierstudien wurden negative Auswirkungen von NSAR auf die Knochen- und Sehnenheilung nach häufig durchgeführten Eingriffen wie der Reparatur der Rotatorenmanschette nachgewiesen. Diese Studie zeigt nun bezüglich Langzeitresultate in vivo keine negativen Signale und einen Benefit bezüglich Analgesie in der ersten postoperativen Woche. Der verbesserte Bewegungsumfang der Schulter nach 6 Monaten ist möglicherweise ebenfalls auf die antiinflammatorische Wirkung resp. Verbesserung der postoperativen Capsulitis durch Ibubrofen zurückzuführen. Die Rate an sonographischen postoperativen Ruptur-Rezidiven (partiell oder transmural) nach 1 Jahr entspricht den Resultaten in anderen Studien. Typischerweise treten die postoperativen Re-Rupturen in den ersten 6 Monaten auf – sind jedoch klinisch nicht immer relevant.

In dieser Proof-Of-Concept Studie wurde mittels einer placebokontrollierten Doppelblindstudie der Effekt einer Stuhltransplantation bei Patienten mit Psoriasisarthritis untersucht. Je 15 Patienten erhielten entweder eine einmalige Stuhltransplantation mit Stuhl von 4 verschiedenen gesunden Donoren oder Placebo. Ausser Methotrexat wurden bei allen Patienten alle Medikamente abgesetzt mit einer Wash-out Phase von 12 Wochen für eine Glukokortikoidtherapie und 26 Wochen für Biologika.
Im primären Studienendpunkt, dem Auftreten eines Behandlungsversagens (d.h. Patienten benötigten eine Intensivierung oder Wiederinstallation der Basistherapie) 26 Wochen nach der Intervention, zeigte sich eine höhere Rate an Therapieversagern in der Verum Gruppe (9 versus 3 Patienten). In den sekundären Studienendpunkten wie z.B. ACR 20, 50 und 70, PASI, HAQ, CRP etc. zeigte sich kein Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Fazit:
Meines Wissens ist dies die erste Studie bei einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung zur Effektivität einer Stuhltransplantation. In den letzten Jahren gab es immer mehr Hinweise, dass bei Patienten mit bestimmten Autoimmunerkrankungen das Mikrobiom im Sinne einer Dysbiose verändert ist. Nachdem erste Studien einen positiven Effekt der Stuhltransplantation bei entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn gezeigt haben, liegt der Schluss nahe, diese Therapie auch bei rheumatologischen Erkrankungen zu versuchen. Leider zeigte aber die aktuelle Studie keinen positiven Effekt.
Es scheint mir aber zu früh zu sein, diese Therapieform schon abzuschreiben. Es bestehen viele offene Fragen zur Methodik der Stuhltransplantation (z.B. Aufbereitung der Stuhlproben von gesunden Personen, einmalige versus repetitive Verabreichung etc.). Wir werden sicher die nächsten Jahre noch viel mehr Erkenntnisse zum Mikrobiom bei Autoimmunerkrankungen erhalten und hoffentlich daraus abgleitet mögliche neue Therapieformen.

204 Patienten mit nicht-neuropathischen, chronischen Kreuzschmerzen (Hypothese: funktionelle Instabilität; MR ohne Nervenwurzelkompromittierung) wurden mit einem 2016 zugelassenen, implantierbaren Neurostimulator, welcher den Musculus multifidus beim medial branch reizt, für 4 Monate behandelt, wobei die Hälfte (n=102) lediglich eine sham stimulation bekam; anschliessend erhielten alle Patienten die volle Stimulation (Frequenz 20 Hz, Pulsdauer 214 µsec, zweimal 10″ jede Minute, zweimal 30’/d) bis 5 Jahre (Auswertung nach 1 Jahr). Den primären Endpunkt, eine 30%-ige Verbesserung der Schmerzen bei gleichbleibender Medikamenteneinnahme, erreichten 57.1% vs. 46.6% (p=0.138). Die sekundären Endpunkte, vermehrte Medikamenteneinnahme und ein kumulativer Index mit Oswestry Disability Scale, EuroQol, globaler Einschätzung etc. (cumulative-proportion-of-responder), zeigten einen bescheidenen aber klinisch manifesten Vorteil am Tag 120; die Verbesserung setzte sich in beiden Gruppen bis zur 1-Jahreskontrolle weiter fort. Das Auftreten von schweren Nebenwirkungen wurde mit 3.9% nach einem Jahr als günstiger verglichen mit andern Neurostimulatortechniken beschrieben; genau besehen wurden 27 (13%) reoperiert (Implantation in Vollnarkose oder mit venöser Sedation), bei 9% musste der Stimulator entfernt werden und 3% hatten eine Infektion (verglichen mit 26–32% Komplikationen bei spinal cord stimulation).

Silberstreifen am Horizont bei chronischen Kreuzschmerzen? Weitere Studien zur Wirksamkeit müssen abgewartet werden, aber die Komplikationen sind nicht zu vernachlässigen: ob Schweizer Patienten nach gewissenhafter Aufklärung zur Implantation bereit sind?

Diese französische nationale Studie untersuchte, ob IL-17-Hemmer ein erhöhtes Risiko für entzündliche Darmerkrankungen aufweisen bei Patienten mit Psoriasis, Psoriasisarthritis und ankylosierender Spondylitis.

Untersuchung der Inzidenz von entzündlichen Darmerkrankungen unter Neutherapien mit IL-17-Hemmern bei 16’793 Patienten, Apremilast bei 20’556 Patienten und Etanercept bei 10’245 Patienten. Entzündliche Darmerkrankungen traten bei 0,43% unter IL-17-Hemmern auf, bei 0,05% unter Apremilast und bei 0,48% unter Etanercept.

Die meisten Ereignisse traten nach 6 Monaten Exposition der Therapie auf. Die Auswertung zeigte ein signifikant erhöhtes Risiko für entzündliche Darmerkrankungen unter IL-17-Hemmern gegenüber Apremilast, jedoch keine Differenz zwischen dem Risiko unter IL-17-Hemmern und Etanercept.

Fazit:
Diese sehr grosse Studie mit Real World Daten zeigt auf, dass das Risiko von entzündlichen Darmerkrankungen unter IL-17-Hemmern vergleichbar ist wie jenem unter dem TNF-Blocker Etanercept.
Verschiedene, jedoch kleinere Studien suggerierten eine erhöhte Inzidenz von entzündlichen Darmerkrankungen unter IL-17-Hemmern. Diese sehr gross angelegte Studie kann dies nicht bestätigen. Dass unter Apremilast weniger Fälle auftraten, erklären die Autoren mit einer weniger krankheitsbelasteten Population unter Therapie mit Apremilast. In der Tat trägt IL-17 zu einer guten Darmfunktion bei, sodass sich theoretisch eine Hemmung dieses Zytokins negativ auswirken könnte. Die Frage, ob Interleukin 17-Inhibitoren zu vermehrten entzündlichen Darmerkrankungen führen, kann angesichts der divergierenden Resultate anderer Studien noch nicht mit Sicherheit beantwortet werden.