Studien

Von 1004 Patienten mit GCA (Riesenzellarteriitis, Alter 72,1 Jahre, Frauen 70,8%, Italian Society of Rheumatology Vasculitis Study Group) hatten die Ältesten (≥80 Jahre) signifikant mehr kraniale Symptome, ischämische Komplikationen und ein höheres Erblindungsrisiko als die 65-79-Jährigen und die ≤64-Jährigen (Erblindung: 36.98% vs. 18.21% vs. 6.19%). Rezidive traten bei 47% der Patienten (bei einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 49 Monaten [IQR 23-91]) auf, wobei das Alter keinen Einfluss auf die Zeit bis zum ersten Rückfall oder die Anzahl der Schübe hatte. Die Mortalität betrug 5.8% für >65-jährige Patienten, mit kranialen und systemischen Symptomen als Risikofaktoren. Schwere Infektionen, nicht aber andere behandlungsbedingte Komplikationen (Bluthochdruck, Diabetes, osteoporotische Frakturen) waren signifikant mit höherem Alter assoziiert. Die Anzahl der zusätzlichen Immunsuppressiva nahm mit höherem Alter ab.

Diese Registerstudie zeigt die Bedeutung der GCA mit fast 50% Rezidiven und einer Mortalität gegen 6% bei über 65 Jahre alten Patienten. Das Risiko für ischämische Komplikationen, die Entwicklung von Aneurysmen und schweren Infektionen nimmt mit dem Alter zu, wofür auch eine Unterbehandlung (weniger Immunsuppressiva) bei den ältesten Patienten verantwortlich sein könnte. Die effiziente Behandlung ist also gerade im Alter entscheidend.

Checkpoint-Inhibitoren werden wegen dem guten Therapieansprechen in der Onkologie immer häufiger eingesetzt. Die erste Tumorart, bei der diese Medikamente eingesetzt wurden, war das Melanom. Heute werden immer mehr solide Tumorarten mit Checkpoint-Inhibitoren behandelt. Leider induzieren diese Onkologika nicht selten diverse, auch rheumatologische Autoimmunerkrankungen. Gemäss Literatur treten neue rheumatologische Autoimmunerkrankungen in 5-10 % der mit Checkpoint-Inhibitoren behandelten Patienten auf. Daneben kann es bei Patienten mit vorbestehenden Autoimmunerkrankungen zu einer Verschlechterung dieser Krankheiten unter der Tumortherapie mit Checkpoint-Inhibitoren kommen.

In dieser guten Übersichtsarbeit werden die verschiedenen Checkpoint-Inhibitor verursachten rheumatologischen Autoimmunerkrankungen und deren Phänotypen sowie deren Behandlungsmöglichkeiten beschrieben.

Es kommen viele verschiedene Arthritisformen, u.a. rheumatoide Arthritis ähnliche Formen, allerdings mit häufig negativen RF, CCP-AK und ANA’s, reaktive Arthritiden, Psoriasisarthritiden, axiale Spondylarthritiden, vor. Selbst das seltene RS3PE Syndrom (seronegative, symmetric synovitis with pitting edema) wurde in Case Reports beschrieben. Polymyalgische Syndrome sind relativ häufig beschrieben. Sicca Syndrome können auch vorkommen, wobei die typischen Antikörper (ANA Subtypen SSA und SSB) häufig negativ sind und die Speicheldrüsenbiopsie ein predominantes T-Zellinfiltrat zeigt; diesem Gegensatz zum «echten» Sjögren-Syndrom, wo die B-Zellen überwiegen.

Myositiden sind oft beschrieben, nur selten im Sinne einer Dermatomyositis mit Hautbeteiligung. Die Myositis-spezifischen Antikörper sind häufig negativ. Die Myositis kann bereits zu Beginn einer Checkpoint-Inhibitor Therapie auftreten und einen schweren Verlauf zeigen mit u.a. Herzbeteiligung.

Vaskulitiden mit allen Formen von Kleingefäss- bis Grossgefässvaskulitden, Vaskulitiden einzelner Organe (Haut, Niere, ZNS), sind beschrieben worden. Die Mortalität bei diesen Vaskulitisformen ist hoch mit bis zu 6% und bei der Riesenzellarteriitis erblinden bis zu 30 % der betroffenen Patienten. Sowohl limitierte, als auch diffuse Fälle der systemischen Sklerose wurden beschrieben, wobei die viszerale Organbeteiligung eher selten ist.

Für uns Rheumatologen stellen diese «neuen» Erkrankungen nicht nur eine diagnostische, sondern vor allem auch therapeutische Herausforderung dar. Gibt es doch gewisse Hinweise, dass eine intensivere immunsuppressive Therapie mit Biologika die Tumorprogression negativ beeinflusst. Gewisse Biologika wie Abatacept, welches die Co-Stimulation der T-Zellen durch die Antigen präsentierende Zelle unterbindet, (gegenteiliger Effekt zu den Checkpointinhibitoren) sind sogar kontraindiziert.

Eine interdisziplinäre Betreuung zusammen mit den Onkologen dieser Patienten ist daher sehr wichtig.

Ein verbessertes und effizientes Schmerzmanagement kann zu einer besseren Genesung nach einer Wirbelsäulenoperation beitragen. In einer vergleichenden Querschnittsstudie wurden die Studienteilnehmer (insgesamt 60 Patienten) in zwei Gruppen mit je 30 Patienten eingeteilt. In der Interventionsgruppe wurde präoperativ ein sonographisch gesteuerter Erektor-Spinae-Block mit 20 ml 0,25%iges Bupivacain durchgeführt. Kontrollgruppe und Interventionsgruppe erhielten postoperativ eine Standardbehandlung (Paracetamol, Ketorolac, Fentanyl, Tramaldol).  Die mittleren Schmerzscores und der kumulative mittlere Analgetika–Verbrauch war in der Interventionsgruppe in den ersten 24h signifikant tiefer. Nach 6 Wochen zeigte sich kein signifikanter Unterschied.

Kommentar
Bereits mehrere Studien in den letzten Jahren haben die Wirksamkeit eines perioperativen Erektor – Spinae Blocks im Setting einer lumbalen chirurgischen Intervention gezeigt (in der Thoraxchirurgie sind Fascienblocks bereits etabliert). Die aktuelle Studie, welche in Nepal durchgeführt wurde, hat einige Vorbehalte (keine Randomisierung, Art der Interventionen werden in der Studie nur summarisch klassifiziert). Die Studie bestätigt jedoch erneut die additive Wirksamkeit der Technik.

Dieser Fascienblock ist interessant als Ergänzung für den interventionell-tätigen Praktiker. Er ist sonographisch gesteuert einfach durchzuführen und hat ein niedriges Komplikationsrisiko. Volumen abhängig anästhesiert der Block die dorsalen (10ml) oder partiell auch die ventralen (20ml) Rami (Kokar 2022). Bereits in mehreren Case-Serien wurde die Wirksamkeit des Blockes auch bei «low back pain» im Notfall – Setting beschrieben (Gonçalves et al. 2021).  Der Erektor-Spinae Fascienblock kann als Additiv (primär Behandlung des Schmerzgenerators) insbesondere bei starker myofascialer Begleitkomponente in Erwägung gezogen werden.

Retrospektive Schweizer Kohortenstudie aus Lausanne: Evaluation des Therapieverbleibens auf Rituximab und dessen Sicherheit bei verschiedenen rheumatischen Autoimmunerkrankungen.

203 Patienten behandelt mit RTX: 51,7% mit RA, 29,6% mit Kollagenose (CTD), 9,9% mit Vaskulitis und 8,9% mit anderen Erkrankungen. Die Wahrscheinlichkeit der RTX-Retention nach zwei Jahren war für RA und CTD mit 0,65 bzw. 0,60 ähnlich, jedoch deutlich tiefer bei Vaskulitis mit 0,25.

Eine Begleittherapie mit Glukokortikoiden fand bei Vaskulitis bei 95%, CTD in 75% und bei RA in 60% statt. Eine mässige bis schwerergradige Hypogammaglobulinämie wurde an häufigsten bei Vaskulitis gefunden (35%), weniger oft bei RA (13%) und CTD (9%), was mit einem erhöhten Risiko einer Infektion assoziiert war. 36% der schweren Nebenwirkungen betrafen Infekte.

Fazit
In dieser «Real Life» Studie zeigten sich eine ähnliche Retensionsrate für RTX bei RA und CTD, während diese bei Vaskulitis wegen der häufigeren Remission tiefer lag. Unter RTX traten bei Vaskulitis im Vergleich mit den anderen Erkrankungen mehr schwere Nebenwirkungen, insbesondere Infekte, auf, wahrscheinlich wegen vermehrtem Gebrauch von Glukokortikoiden sowie der häufigeren Hypogammaglobulinämie.