Studien

Die Autoren fanden 7 in den letzten 10 Jahren publizierte Studien, welche 5427 Gelenkpunktionen, wovon 2971 bei antikoagulierten Patienten, untersuchten. 4 Fälle von Blutungen bei 2755 Interventionen bei antikoagulierten Patienten vs. keine Blutung bei 2672 nicht-antikoagulierten Patienten wurden in 9 Zentren über eine 32-jährige Periode dokumentiert. Die INR bei 3 Patienten war 1.9, 2.3 und 3.4 (der vierte Patient erhielt Dabigatran), was nicht erlaubt, eine untere INR-Schwelle festzulegen. Die Gelenklokalisation, der Zugangsweg, das Absetzen der Antikoagulation oder das «bridging» mit niedermolekularem Heparin scheinen das Blutungsrisiko nicht zu beeinflussen. Blutungskomplikationen blieben niedrig auch bei renalen und hepatischen Leiden sowie bei gleichzeitiger Einnahme von Plättchenhemmern, NSAR oder Alkohol.

Diese Zusammenstellung (und somit «wissenschaftliche» Abstützung) bestätigt die klinische Erfahrung, dass die Blutungsgefahr bei einer Gelenkpunktion gering ist und dass auch bei hart eingestellter Antikoagulation eine Gelenkpunktion möglich ist. Entscheidend ist einmal mehr die gute Indikation und die sichere Technik.

Hingegen ist der auch für Operationen verallgemeinerte Nachsatz völlig aus der Luft gegriffen: «Je schlechter die Indikation desto eher die Komplikation».

Kortikosteroid-Injektionen und Bewegungstherapie zur Behandlung der chronischen mittelschweren Achillessehnenerkrankung sind umstritten und die Evidenz für diese Kombination ist begrenzt. In dieser randomisierten klinischen Doppelblindstudie wurden zwischen 2016-2018 100 Patienten mit einer durch den Ultraschall verifizierten Achillessehnenerkrankung im mittleren Drittel (typische Lokalisation) eingeschlossen. Schmerzen und Funktion wurden zu Beginn der Studie sowie nach 1, 2, 3, 6, 12 und 24 Monaten beurteilt. Es erfolgten in 4 wöchentlichen Abständen bis zu 3 Kortikosteroid- oder Placebo-Injektionen unter Ultraschallkontrolle peritendinös am anterioren Anteil der Sehne. Die Bewegungstherapie basierte auf früheren Studien und bestand aus drei Übungen, die jeden zweiten Tag durchgeführt wurden. Die Gruppe, die eine Bewegungstherapie in Kombination mit Kortikosteroid-Injektionen erhielt, hatte nach 6 Monaten eine um 17,7 Punkte (95% CI, 8,4-27,0 Punkte; P < .001) größere Verbesserung des VISA-A-Scores als die Patienten, die eine Bewegungstherapie in Kombination mit Placebo-Injektionen erhielten. In keiner der beiden Gruppen wurden schwerwiegende unerwünschte Ereignisse beobachtet, und auch langfristig (nach 2 Jahren) kam es zu keiner Verschlechterung.

Kommentar:
Eine Kombination aus Bewegungstherapie und Kortikosteroidinjektion kann aufgrund der Resultate bei einer langanhaltenden Achillessehnenerkrankung in Betracht gezogen werden. Zu beachten sind die Ein- resp. Ausschlusskriterien dieser Studie; so wurden nur klassische Tendinopathien im mittleren Drittel eingeschlossen. Enthesiopathien, Bursitiden, kleine longitudinale Partialrupturen, St. n. Operation, entzündliche rheumatische Erkrankungen, Diabetes mellitus, frühere Achillessehnenrupturen, BMI über 30kg/m², St. n. Steroidinjektionen, Verletzungen und Anomalien an Fuss, Knie, Hüfte oder Rücken wurden ausgeschlossen. In der klinischen Praxis ist deshalb eine sorgfältige Strukturanalyse (insbesondere Ausschluss von longitudinalen Fissuren resp. Partialläsionen, Verkalkungen) vor einer Steroidinjektion essentiell, um konsekutive iatrogene Rupturen zu vermeiden. In der Studie wurden für die peritendinösen Steroidinjektionen (maximal 3 x in 4 wöchentlichen Abständen) 40mg Methylprednisolonacetat verwendet; dies entspricht in etwa 40 mg Triamcinolonacetonid bei jedoch unterschiedlicher Verweildauer von nur 8.2 vs 14.2 Tagen.

In dieser placebokontrollierten Doppelblind Studie wurde der Effekt einer intraartikulären Injektion von Botulinustoxin A bei Patienten mit symptomatischer Rhizarthrose untersucht.
Jeweils 30 Patienten erhielten eine ultraschallgesteuerte, intraartikuläre Injektion von Botulinus A Toxin 50 Units in 1 ml NaCl oder als Placebo eine 1 ml NaCl Lösung ins Daumensattelgelenk. Die Injektion erfolgte durch den Thenarmuskel! Das mittlere Alter der Patienten betrug 64 Jahre, der durchschnittliche Schmerzscore war 60 (VAS 0–100 mm).

Im primären Studienendpunkt Schmerzreduktion nach 3 Monaten zeigte sich eine signifikant bessere Schmerzreduktion (VAS 0–100) in der Verumgruppe (–25.7 versus –9.7). Der Unterschied war bereits nach 1 Monat signifikant. Nach 6 Monaten Beobachtungsdauer jedoch nicht mehr.  Verschiedene sekundäre Studienendpunkte (Funktionsscores, Analgetika oder NSAR Gebrauch) zeigten keinen signifikanten Unterschied.
Nebenwirkungen der Injektion (mehrheitlich Injektionsschmerzen) traten in beiden Gruppen gleich häufig auf. 14 Patienten in der Verumgruppe und 2 in der Placebogruppe hatten eine transiente Schwäche der Thenarmuskeln, was sicher auf die Injektionstechnik (durch Thenarmuskel!) zurückzuführen sein dürfte. Schwere Nebenwirkungen traten nicht auf.

Fazit:
Im Tierversuch konnte ein antinozizeptiver Effekt von Botulinus Toxin A nachgewiesen werden. Es lag daher nahe, dies auch am Modell der Arthrose beim Menschen zu testen. Nachdem eine erste placebokontrollierte Studie bei Gonarthrose negativ war (McAlindon TE et al., Osteoarthritis Cartilage 2018;26:1291ff), zeigte nun diese Studie bei Rhizarthrose eine signifikant bessere Schmerzreduktion nach 3 Monaten als Placebo. Ob sich Botulinus A Toxin in dieser Indikation bewährt, wird die Zukunft zeigen. Mit Glukokortikoiden oder Hyaluronsäure bestehen breit angewendete, etablierte intraartikuläre Therapien zur Behandlung der Arthrose zur Verfügung, wenn auch mit beschränkter Evidenz der Wirksamkeit.

JAK-Hemmer werden bei der RA empfohlen nach Versagen einer Therapie mit MTX. Doch was ist die am längsten wirksame Folgetherapie nach Absetzen eines JAK-Hemmers? Dies wurde in der vorliegenden Studie anhand der SCQM-Daten analysiert. Analyse von 400 Behandlungszyklen mit JAK-Hemmern, Folgetherapien mit einem anderen JAK-Hemmer, TNF-Hemmer oder einem bDMARD mit anderem Mechanismus nach Absetzen der primären JAK-Hemmer Therapie.

Die Retentionsrate der Folgetherapie zeigte sich am höchsten mit einem erneuten JAK-Hemmer, dies besonders im Vergleich mit einem TNF-Hemmer. Ein nicht signifikanter Trend zeigte sich auch in gleicher Weise gegenüber einem bDMARD mit anderem Mechanismus, dieser Trend verschwand jedoch nach Ausklammerung der Therapien mit Rituximab (Schwierigkeit, den genauen Zeitpunkt des Absetzens von RTX zu bestimmen).

Fazit:
In dieser Analyse aus dem Schweizer RA-Register zeigte sich nach Absetzen eines JAK-Hemmers, dass die Wahl eines zweiten JAK-Hemmers gegenüber einem TNF-Blocker in Bezug auf die Retentionsrate überlegen ist. Dies erstaunt um so mehr, als dass die Begleittherapien mit einem csDMARD und auch mit Kortikosteroiden unter TNF-Hemmern häufiger waren.

Da Tofacitinib in der Schweiz schon einiges länger zugelassen ist als Baricitinib oder Upadacitinib, erfolgte der grösste Anteil des Wechsels von Tofacitinib auf einen anderen JAK-Hemmer. Aus diesem Grund lässt sich nicht aussagen, ob ein umgekehrter Wechsel sich ebenso günstig auswirken würde.

Die vorliegende Studie mit Real-World-Daten zeigt, dass nach Absetzen eines JAK-Hemmers die Wahl eines weiten JAK-Hemmers eine effiziente therapeutische Option darstellt.