Studien

Die Kolleginnen und Kollegen aus Kawasaki, Japan, beschreiben die retrospektive Analyse von Patienten mit «adult-onset» Still Syndrom (AOSD) mit Focus auf das Therapieansprechen bezüglich Glucocorticoiden (GC).

Insgesamt wurden 71 Patientinnen und Patienten beschrieben, das mittlere Alter lag bei knapp 52 Jahren. Als primärer Endpunkt wurde ein schlechtes Therapieansprechen nach 4 Wochen gewählt. Dieses war definiert als Nichterreichen einer Remission oder als Relapse nach Erreichen einer Remission innerhalb von 4 Wochen einer initialen Glucocorticoidtherapie mit der Notwendigkeit von weiteren GC-Pulsen oder weiterer Immunsuppression.

Kurz zusammengefasst hatten 29/71 AOSD Patienten ein schlechtes Outcome, wobei 17/29 weitere GC-Pulse benötigten und 24/29 eine zusätzliche Immunsuppression erhielten. Letztere umfasste in absteigender Häufigkeit Methotrexat, Cyclosporin, Tacrolimus, Tocilizumab oder eine Kombination von Substanzen.

Die AOSD Gruppe mit schlechtem Outcome zeigte höhere initiale Werte von Leukozyten, Ferritin, einen erhöhten Score von klinischen Anzeichen (z.B. «modified systemic feature score») und eine grössere Häufigkeit eines Hämophagozytose Syndroms (im Sinne eines Makrophagenaktivierungssyndroms – MAS) und einer dissemierten intravasalen Gerinnung (DIC). Hierbei waren sowohl das MAS als auch die DIC mit ca 14% vertreten.

Letztlich blieb in der weiteren multivariaten Analyse jedoch einzig die Höhe der Leukozyten – und der Neutrophilen – als signifikanter Parameter eines schlechten Outcome bestehen mit einem cut-off bei einer Leukozytose von 13.05 G/l.

Kommentar:
Es verwundert zwar nicht, dass Patienten mit einer höheren klinischen Krankheitslast bei AOSD auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Relapse und die Notwendigkeit einer zusätzlichen Immunsuppression neben der Standardgabe von Glucocorticoiden haben (sollen). Allerdings verwundert es schon, dass neben zahlreichen Parametern letztlich die Höhe der Leukozytose über die Schwere des weiteren Verlaufes eine zuverlässige Auskunft geben soll.

Wenn wir aber davon ausgehen, dass diese Daten eine richtige Richtung weisen, kann bei hier identifizierten Risikopatienten die Häufigkeit potentiell lebensbedrohlicher Komplikationen wie MAS und DIC durch erhöhte GC-Gabe plus/minus zusätzliche Immunsuppression mutmasslich verringert oder gänzlich vermieden werden. Das Risiko einer frühzeitigen zusätzlichen Immunsuppression kann vor dem Hintergrund der Krankheitskomplikationen wahrscheinlich eingegangen werden.

In dieser randomisiert kontrollierten Studie aus Norwegen wurde die konservative Therapie mit der chirurgischen Behandlung bei der Achillessehnenruptur verglichen. 526 Patienten, im Durschnitt 40 Jahre alt, ¾ davon Männer, wurden in die finale Analyse eingeschlossen und randomisiert. 178 wurden konservativ behandelt, 176 wurden offen, und 172 minimal invasiv operiert. Alle Patienten erhielten das gleiche Nachbehandlungsschema mit einem Gips in Plantarflexion des Fusses für 2 Wochen. Danach erhielten alle eine Orthese mit Ferseneinlagen für weitere 6 Wochen. Alle Patienten wurden nach einem standardisierten Physiotherapie/Rehabilitationsprotokoll nachbehandelt.
Im primären Studienendpunkt, dem Achilles Tendon Total Rupture Score nach 12 Monaten, zeigte sich kein Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen. Die Rerupturrate betrug 6.2% bei den konservativ behandelten Patienten, verglichen mit 0.6% bei den operativ Behandelten. Nervenläsionen waren bei den operierten Patienten häufiger, insbesondere bei der minimal invasiven Methode (5.2%).

Kommentar:
Sehr schöne und interessante Studie aus Norwegen, die belegt, dass auch in einer jüngeren Population von Patienten mit Achillessehnenruptur die konservative Therapie der operativen Sehnennaht ebenbürtig ist.
Interessant wird sein, ob dies für alle Patienten gilt. Es gibt aus früheren Studien Hinweise, dass bei Achillessehnenrupturen mit grosser Dehiszenz der Rupturenden die operative Behandlung besser ist. Die Autoren dieser Studie planen eine 2. Analyse, die diese Frage hoffentlich auch beantworten kann.

Alopecia areata ist zwar keine rheumatologische, aber auch eine Autoimmunerkrankung, welche vom JAK-Signalweg (für IF-Gamma und IL-15) abhängt. Zwei Studien mit 654 und 546 Patienten erhielten täglich oral 4 mg Baricitinib, 2 mg Baricitinib oder Placebo (BRAVE-AA1-Studie und in BRAVE-AA2-Studie). Einen SALT-Score (Severity of Alopecia Tool) von 20 oder weniger in Woche 36 erreichten 38,8%/35,9% mit 4 mg Baricitinib, 22,8%/19,4% mit 2 mg und 6,2%/3,3% mit Placebo. Für die sekundären Endpunkte war Baricitinib 4 mg, nicht aber 2 mg, signifikant überlegen gegenüber Placebo. Akne, erhöhte Kreatinkinasespiegel und erhöhte Spiegel von Low- und High-Density-Lipoprotein-Cholesterin waren unter Baricitinib häufiger als unter Placebo.

Die Studien erinnern uns daran, dass Baricitinib nicht nur an den Gelenken, sondern an verschiedenen Orten im Körper wirksam ist. Dies erklärt einerseits Nebenwirkungen, aber andererseits wurde mit diesen beiden Studien auch eine günstige Wirkung bei der nicht seltenen Alopecia areata nachgewiesen.

Multicenter-Kohorte von konsekutiven Patienten mit axialer Spondyloarthritis unter Therapie mit Secukinumab, beobachtet über 24 Monate. Untersucht wurden die Langzeitwirksamkeit sowie Sicherheit.

Bei insgesamt 249 Patienten (47,8% Männer, mittleres Alter 51) wurde Secukinumab in 29% als Erstbiologikum und in 71% als Folgetherapie verschrieben. Die klinische Wirksamkeit erwies sich als signifikant (ASDAS, BASDAI), wobei 91% nach 24 Monaten unter Ersttherapie und 75% unter Folgetherapie eine tiefe Krankheitsaktivität erreichten (BASDAI <4). 24,5% der Patienten stoppten innert 24 Monaten die Therapie mit Secukinumab, meist infolge eines primären oder sekundären Wirkungsverlustes und in 6,8% wegen Nebenwirkungen. Die Retentionsrate nach 24 Monaten betrug in der ganzen Population 75% (Absetzen der Therapie vermehrt bei Frauen), wobei kein Unterschied zwischen radiologischer und nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis bestand.

Fazit:
Im Praxisalltag erscheint Secukinumab in der Behandlung der axialen Spondyloarthritis wirksam und sicher, insbesondere als Erstbiologikum-Therapie.
Unterschiede zwischen radiologischer und nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis konnten nicht festgestellt werden.