Studien

21‘044 Patienten, die sich 2015 bis 2020 einer simultanen bilateralen Knietotalendoprothetik (TKA) unterzogen hatten, wurden mit 126‘264 Patienten (1:6) mit unilateraler TKA verglichen. Im 90-tägigen, postoperativen Verlauf zeigten Patienten mit simultaner bilateraler TKA ein signifikant erhöhtes Risiko für Lungenembolie (adjustierte Odds Ratio [OR] 2.13), Schlaganfall (2.21), Blutverlustanämie (2.06), Transfusion (7.84) und Rehospitalisation innert 90 Tagen (1.35 [alle Werte p<0.001]).

Der gleichzeitige Kniegelenkersatz mag für viele Menschen mit beidseitiger Gonarthrose ein wünschbares Vorgehen sein, ist aber mit einer erhöhten Komplikationsrate vergesellschaftet. Die Beratung sollte dementsprechend ausführlich sein, Patienten mit geringem kardiovaskulärem Risiko betreffen, und eine gute peri- und postoperative Betreuung umfassen.

In dieser Kohortenstudie aus der Schweiz mit Daten der Osteoporoseplattform der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie wurde der Antifraktur-Effekt einer Therapie mit antiresorptiven Medikamenten untersucht. Es wurde die Wirksamkeit der Bisphosphonate Alendronat, Zoledronat und Ibandronat sowie des RANKL-Hemmers Denosumab untersucht. Daten von 3068 Patienten (89 % davon weiblich, Durchschnittsalter 69 Jahre) konnten ausgewertet werden. Dabei wurden 11’078 Personenjahre unter Therapie mit einem der Medikamente mit 48’375 Patientenjahren ohne Therapie, resp. vor einer Therapie, verglichen.  Es traten bei den untersuchten Personen 1481 vertebrale Frakturen (435 unter Therapie), 1508 nicht-vertebrale Frakturen (499 unter Therapie) und 202 Hüftfrakturen (67 unter Therapie) auf.

Es zeigte sich ein signifikant tieferes Risiko für alle Frakturen unter Therapie mit allen 4 Medikamenten verglichen mit den Personen vor Therapiebeginn. Nach Adjustierung für Alter, BMD (Knochedichtewerte) und TBS (Trabecular Bone Score) zeigte Denosumab eine signifikant bessere Reduktion des Frakturrisikos als Alendronat und Ibandronat. Es bestand jedoch kein Unterschied zwischen Denosumab und Zoledronat.

Kommentar
Die Daten aus der Schweizer Osteoporoseplattform-Kohorte bestätigen die bisherige Erkenntnis, dass die potentesten antiresorptiven Medikamente zur Frakturprävention Denosumab und Zoledronat sind. Ibandronat und auch Alendronat scheinen weniger gut zu wirken.

Prospektiv wurden Patientendaten der multizentrischen koreanischen RA-ILD Kohorte über einen 3-Jahresverlauf untersucht bezüglich RA Aktivität sowie ILD Status und Verlauf. Ziel war ein Datenmodelling zu erstellen, um einen FVC Verlauf (predicted percentage of forced vital capacity) bestimmten Clustern zuzuordnen.

Bei 140 Patienten lagen mindestens 2 Lungenfunktionstests vor. Eine grobe Einteilung bezüglich FVC Verlauf wurde vorgenommen in 1) verbessert (n=11, 7.9%), 2) stabil (n=68, 38.4%), langsam abfallend (n=54, 48.6%), 4) rasch abfallend (n=7, 5%). Bezüglich RA waren die meisten Patienten im Verlauf in Remission oder hatten eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht. Der RA Verlauf war nicht mit dem Verlauf der Lungenfunktion assoziiert.

Risikofaktoren für einen rasch progredienten FVC Verlust waren jedoch Alter > 70 Jahre (RR 10.8), frühe RA mit Beginn innerhalb der vorgängigen 2 Jahre (RR 10.1). Das Risiko für Verschlechterung oder Mortalität war bei gleichzeitiger Diagnosestellung einer RA und einer assoziierten ILD mit einem RR von 9.18 sehr hoch und korrelierend zum Ausmass des Lungenbefalles.

Kommentar
Aus dem klinischen Alltag heraus sehen wir «gefühlt» eine RA-ILD nur noch selten. Dennoch ist ein Screening auf eine mögliche Lungenbeteiligung ausserhalb eines Röntgenbildes vor MTX- oder Biologikatherapie sinnvoll. Insbesondere bei älteren Patienten zum Zeitpunkt der RA-Diagnosestellung erscheint eine Basislungenfunktion mehr als gerechtfertigt. Bei bestehenden Risikofaktoren für eine RA-ILD und deren raschen Verschlechterung empfiehlt sich eine engmaschige Kontrolle und die Kooperation mit der Pneumologie. Da die Krankheitsaktivität der RA nicht mit dem pulmonalen Verlauf korreliert, wird es anderweitiger therapeutischer Strategien bedürfen als „lediglich“ die RA gut einzustellen. Dies wurde in der vorliegenden Arbeit nicht adressiert.

In einer randomisierten Studie über 14 Wochen zeigte sich Upadacitinib 15 mg einmal täglich versus Placebo nach ungenügender Wirksamkeit von Biologics (TNF-Inhibitoren oder IL-17-Inhibitoren) als effizient bei aktiver Spondylitis ankylosans (Weekly vom 21. November 2022: Ann Rheum Dis 2022;1:1515).

Die vorliegende Studie ist eine offene Extensionsstudie, bei welcher alle Patienten (auch jene mit vorgängigem Placebo) auf Upadacitinib 15 mg einmal täglich über zwei Jahre eingestellt wurden. Bei 366 Patienten zeigte sich nach 52 Wochen Behandlung eine eindrückliche Besserung der Klinik (ASAS40 in 66%; aber auch bezüglich tiefer Krankheitsaktivität und sogar Erreichen einer inaktiven Erkrankung). Auch der totale Rückenschmerz, der nächtliche Rückenschmerz und der Funktionsindex (BASFI) zeigten sich deutlich verbessert. Die Evaluation der Sicherheit ergab keine neuen Signale.

Fazit
Bei Biologika resistenten Patienten mit ankylosierender Spondylitis erwies sich Upadacitinib 15 mg einmal täglich als wirksam bei bekanntem Sicherheitsprofil.

Die EULAR-Empfehlungen zur Behandlung der Spondyloarthritis empfehlen den Einsatz eines Januskinaseinhibitors bei ungenügendem Ansprechen auf NSAR (gleichgestellt den TNF-Hemmern und IL-17-Inhibitoren). Die vorliegende Studie zeigt auf, dass diese Empfehlung zu Recht besteht.