Studien

In dieser retrospektiven Analyse wurde bei 693 (71.5%) SpA-Patienten der vier MEASURE-Studien initial eine Enthesitis diagnostiziert: bei 58 (76.3%) mit Secukinumab 300 mg, bei 355 (70.4%) mit 150 mg und bei 280 (72%) mit Placebo. In der Woche 16 betrug die mittlere Veränderung zum Ausgangswert der Enthesitiden im MASES sowie im axialen MASES für Secukinumab 300 mg: -2.9 (p<0.01) und -2.9 (p<0.01), für 150 mg: -2.4 (p<0.015) und -2.3 (p<0.05) sowie für Placebo: -1.9 und -1.8; eine weitere Besserung fand sich bis Woche 52. Über ein Drittel der mit Secukinumab behandelten Patienten (36.2% mit 300 mg und 40.8% mit 150 mg [Placebo 28.9%]) waren in der Woche 16 Enthesitis-frei.

Enthesitiden bei SpA sind häufig und lästig: Secukinumab zeigt eine Wirkung, allerdings vollständig nur in einem guten Drittel der Patienten, und insbesondere bei axialem Befall; für die Achillessehne und andere periphere Enthesitiden war der Unterschied zu Placebo nicht signifikant.

Laterale Keileinlagen und Knöchel-Fuß-Orthesen sind therapeutische Optionen bei leichter bis mittelschwerer medialer Kniearthrose. Beide Hilfsmittel zielen auf eine Entlastung des medialen Kompartiments ab, um eine erhöhte Belastung des medialen Gelenkkompartiments beim Gehen zu verhindern. Das Knieadduktionsmoment ist ein häufig verwendeter und validierter Surrogatparameter für die mediale Kniebelastung in der Standphase des Gehens. Die Reduktion des Knieadduktionsmoments soll Schmerzen reduzieren, die Gelenkfunktion verbessern und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Sowohl die lateralen Keileinlagen als auch die Knöchel-Fuss-Orthese haben ein ähnliches biomechanisches Konzept. Die cross-over Studie untersuchte, welches der beiden Hilfsmittel zu bevorzugen ist. Nach der Adaption des ersten Hilfsmittels wurden die Teilnehmer angewiesen, dieses für einen Zeitraum von sechs Wochen im Alltag zu verwenden, bevor sie für weitere sechs Wochen auf das andere Hilfsmittel wechselten. Nach Abschluss des 12-wöchigen Studienprotokolls wurde den Teilnehmern die Möglichkeit gelassen, eines der beiden getesteten Hilfsmittel weiter zu verwenden. Die Patienten unterzogen sich drei Untersuchungen: Zu Beginn der Studie, nach sechs Wochen (erste Intervention) und nach 12 Wochen (zweite Intervention). Das primäre Ergebnismaß war die Veränderung des Knieadduktionsmoments mit jedem der orthopädischen Hilfsmittel im Vergleich zur Baseline.

Beide Interventionen reduzierten signifikant die erste Spitze des externen Knieadduktionsmoments und den Knieadduktionswinkelimpuls (um 18%) als auch den Schmerz. Diese Reduktionen waren mit der Knöchel-Fuß-Orthese signifikant größer als mit der lateralen Keileinlage. Am Ende der Studie entschieden sich 18 Teilnehmer weiterhin die Knöchel-Fuß-Orthese und 14 entschieden sich, die laterale Keileinlage weiter zu verwenden.

Fazit:
Schmerz und Knieadduktionsmoment konnten mit beiden Orthesen verbessert werden. Von 42 Patienten haben sich am Ende der Studie trotzdem nur 32 entschieden, eine Orthese ihrer Wahl weiter zu tragen. Mögliche Gründe sind die Orthesen bedingten «Nebenwirkungen/Einschränkungen» und Anwendbarkeit im Alltag. Die Studie zeigt aber auch, dass sich eine Reduktion von Schmerz/Knieadduktionsmoment nicht zwingend in eine verbesserte Lebensqualität übertragen lässt. Da jedoch die Mehrheit der Patienten mit beiden Hilfsmitteln eine Schmerzreduktion erfuhr, ist ein Therapieversuch bei leichter bis mittelschwerer medialer Kniearthrose in Erwägung zu ziehen.

In dieser prospektiven, placebokontrollierten randomisierten Studie wurden 253 Patienten, welche unter einer Kombinationsbehandlung von Etanercept (ETN) und Methotrexat (MTX) eine Remission erreicht hatten (SDAI Simplified Disease Activity Index <3.3), und diese in der open-label Phase über 24 Wochen hielten, in drei Gruppen randomisiert (101 MTX Monotherapie p.o., 101 ETN Monotherapie und 51 Kombinationstherapie MTX p.o. und ETN) und über 48 Wochen beobachtet. Der primäre Studienendpunkt nach 48 Wochen war die Anzahl Patienten, welche immer noch eine SDAI Remission < 3.3 aufwiesen. Der sekundäre Endpunkt war u.a. die Anzahl Patienten, die im Verlauf der Studie sich verschlechtert hatten, und mit einer Rescue-Therapie (Kombination von MTX p.o. und ETN) wieder eine Remission erreichten.
Nach 48 Wochen waren noch 52.9% der Kombinationstherapie-Patienten und 49.5% der ETN-Patienten in Remission verglichen mit nur 28.7% der MTX-Patienten. Von den Patienten, welchen wegen Zunahme der Krankheitsaktivität im Verlauf der Studie eine Rescuetherapie gegeben wurde, erreichten wieder 70–80% eine Remission mit einem SDAI von < 3.3.

Diese Studie zeigt auf, dass eine anhaltende Remission besser mit fortgesetzter Kombinationstherapie von MTX und ETN oder einer Monotherapie mit ETN im Langzeitverlauf gehalten werden kann als mit einer Monotherapie mit MTX. Wenn überhaupt ein Abbau der DMARDs beim Erreichen der Remission in Erwägung gezogen wird, dann sollte MTX und nicht ETN gestoppt werden.
Die Studie zeigt aber auch auf, dass doch gegen 50% der Patienten, welche unter einer Kombinationstherapie mit ETN und MTX eine Remission erreichen, diese nicht während eines Beobachtungszeitraumes von 48 Wochen halten können.
Ein möglicher Bias in dieser Studie zuungunsten von Methotrexat liegt für mich in der peroralen Gabe von MTX in einer tiefen Dosis (mittlere p.o. MTX Dosis zwischen 16 und 17 mg).

Enthesitis ist eine häufige und lästige, zudem schwierig zu therapierende Manifestation der Spondyloarthritis. Die vorliegende Schweizer Studie analysierte den Einfluss von TNF-Blockern auf die verschiedenen Enthesitiden aufgrund der Daten aus dem Swiss Clinical Quality Management Registry.

1117 Patienten hatten eine aktive Enthesitis bei Einschluss in die TNF-Blockerbehandlung. Eine Ausheilung der Enthesitis trat nach 6 Monaten in 38%, nach 12 Monaten in 43% unter allen erst eingesetzten TNF-Blockertherapien auf. Eine signifikante Verbesserung der Enthesitis fand sich an allen Lokalisationen mit Ausnahme der Achillessehne sowie der Plantar-Faszie nach 6 Monaten; nach 12 Monaten war auch die Verminderung der Entzündung betreffend Achillessehne signifikant. Unter TNF-Blockern traten Enthesitiden in 4 bis 13,5% innert 12 Monaten neu auf. Diese Enthesitiden fanden sich meist im Bereiche der Spina iliaca superior posterior sowie am Spinalfortsatz LWK 5. Eine initial niedrige Entzündungsaktivität sowie jüngeres Alter zeigten einen günstigeren Verlauf der Enthesitis unter Therapie, während bei Frauen und unter Zweit- bzw. wiederholter TNF-Therapie eine Persistenz der Enthesitis häufiger blieb.

Diese Real-World-Daten der axialen Spondyloarthritis zeigten unter TNF-Blockern eine Verbesserung der Enthesitis bei den meisten Patienten an allen Lokalisationen. Achillessehne und Plantar-Faszie sprachen verzögert an. Nach wie vor stellen die TNF-Blocker eine sehr gute Option in der Behandlung der axialen Spondyloarthritis inklusive Enthesitis dar.