Studien

Die systemische Sklerose befällt die Hände mit konsekutivem Raynaud-Phänomen, Fibrose von Ηaut, Sehnen, Ligamenten sowie Gelenken wie auch digitalen Ulzerationen, welche in der Regel schlecht heilen. Medikamente helfen nur teilweise. In früheren Untersuchungen wurde vorgeschlagen, die aus dem Fettgewebe stammende stromale Gefässfraktion (stammzellenreich) zur Therapie anzuwenden.

Die vorliegende Studie untersuchte die Sicherheit und den klinischen Effekt von Fett-Mikrotransplantaten plus aus dem Fettgewebe stammende stromale Gefässfraktion in einer randomisierten kontrollierten Studie:

Nach lokalem Nervenblock der rechten Hand wurden verschiedene Stellen injiziert (radiale und ulnare Seite der Metakarpo-und Interphalangeal-Gelenke, beide Seiten des Metakarpo-Trapeziumgelenks, aber auch subkutan in Hohlhand und Handrücken).

Die Outcome-Parameter wurden zu Beginn und nach 168 Tagen gemessen. Nebenwirkungen traten keine auf. Am Ende der Studie zeigte sich ein signifikanter Unterschied mit Verbesserung in der experimentellen Gruppe bezüglich Schmerz sowie Anzahl der digitalen Ulzerationen.

Fazit
Die untersuchte Behandlung scheint eine gute Option bei Therapieresistenz bezüglich Schmerz und digitalen Ulzerationen zu sein. Betreffend Raynaud-Phänomen und Hautqualität der Hände ergab sich kein Unterschied zur Kontrollgruppe (in beiden Gruppen trat eine starke Verbesserung auf, wahrscheinlich bedingt durch die Schlussevaluation der Studie zu einer warmen Jahreszeit).

Die Daten sind vielversprechend, müssen jedoch kritisch bewertet werden, insbesondere wegen der kleinen Patientenzahl (je 10 Patienten pro Gruppe). Grössere umfassendere Studien sind notwendig, um die Resultate zu überprüfen.

20 Männer, die eine Therapie mit Methotrexat (MTX) begannen, lieferten zwei Samenproben (eine Präexpositions- und eine Postexpositionsprobe nach 13 Wochen). Die Präexpositions- und Postexpositions-Samenparameter der MTX-Starter unterschieden sich statistisch nicht signifikant. Im Vergleich zu 25 gesunden Kontrollen unterschieden sich die konventionellen Samenparameter und der Spermien-DNA-Fragmentierungsindex (sDFI) statistisch nicht signifikant. Diese Daten wurden durch die marginale Akkumulation von MTX-Polyglutamaten (MTX-PGs) in Spermien bestätigt, was mit der sehr geringen enzymatischen Aktivität von Folylpolyglutamat-Synthetase (FPGS) in Spermatozoen übereinstimmte.

Ähnliche Daten wurden von einer anderen Gruppe bereits vor einem Jahr für 14 Männer unter MTX publiziert (Grosen A. Inflamm Bowel Dis 2022;28:1012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34463329/). Eine Kryokonservierung von Sperma vor Beginn der Behandlung oder ein 6-monatiges Methotrexat-freies Intervall vor der Empfängnis, wie es im Compendium empfohlen wird, machen keinen Sinn. Die Therapie mit MTX kann bei Männern mit Vaterwunsch sowohl begonnen wie auch fortgesetzt werden.

In dieser grossen Metaanalyse wurde die Häufigkeit von pathologischen EKG-Befunden, Herzrhythmusstörungen und plötzlichem Herztod bei Patienten mit Systemsklerose untersucht. 79 Studien mit über 13’000 betroffenen Patienten wurden ausgewertet. Es zeigte sich, verglichen mit einer Normalpopulation, ein deutlich häufigeres Vorkommen von pathologischen EKG-Veränderungen, Vorhofflimmern und ventrikulären Rhythmusstörungen. Die jährliche Inzidenz eines plötzlichen Herztodes bei den Systemsklerose-Patienten betrug 1-3.3 %, was einer 10-fach höheren Rate, verglichen mit einer Normalpopulation, entspricht.

Kommentar
Diese Metaanalyse zeigt auf, dass Herzrhythmusstörungen und auch ein plötzlicher Herztod bei Patienten mit Systemsklerose deutlich häufiger vorkommen als in der Normalpopulation. Die jährliche Inzidenz eines plötzlichen Herztodes ist mit 1-3.3% sehr hoch. Dementsprechend sollten Patienten mit Systemsklerose auch gut kardial monitorisiert werden. Es genügt nicht, regelmässige Echokardiografien durchzuführen, sondern auch ein EKG, evtl. sogar ein Langzeit-EKG zur Herzrhythmusdiagnostik sollte durchgeführt werden.

Zwischen 1997–2016 wurden Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis (AAV) einer klar definierten geographischen Region Schwedens auf das Auftreten eines Schlaganfalles und dessen potentielle Risikofaktoren hin untersucht. Die Patienten wurden anhand eines Schwedischen Schlaganfallregisters detektiert und bezüglich möglicher Risikofaktoren evaluiert.

Von 352 AAV Patienten erlitten 25 einen ischämisch-bedingten Schlaganfall, was einer Inzidenzrate von 11.3/1000 Patientenjahren entsprach. Bezogen auf die Normalbevölkerung ergab sich somit eine SIR (standardized incidence ratio) von 1.85. Die Häufigkeit zeigte einen Anstieg mit jeder zunehmenden Altersdekade, insbesondere bei Männern. Im Vergleich zur Normalbevölkerung hatten Patienten < 65 die höchste SIR, wenn auch nominell in der älteren Population die Gesamtzahl der Schlaganfälle höher lag – aber eben alters-gematched in der älteren Population auch höher erwartet wurde. Aufgeteilt nach AAV Subtyp lag bei Patienten mit MPA eine erhöhte SIR mit 2.18 versus GPA mit 1.41 vor

Als unabhängiger Risikofaktor stellte sich eine erhöhte Thrombozytenzahl bei Diagnosestellung der AAV heraus.

Das Risiko eines Schlaganfalles war während der ersten 3 Monate nach Diagnosestellung am höchsten.

Kommentar
Die erhöhte Schlaganfallinzidenz insbesondere zu Diagnosestellung konnte hier keiner klaren Krankheitsaktivität zugeordnet werden, wie man leicht vermuten könnte. Auch die erwähnte Thrombozytenzahl war zwar bei den betroffenen Patienten erhöht, jedoch mit einem Median von 419 G/l nicht in dem Bereich, den man beim Durchlesen des Abstracts erwarten würde.

Umso mehr darf man ein Augenmerk auf diese Subpopulation der AAV Patienten legen und in Einzelfällen über eine prophylaktische, kurzfristige Antikoagulation nachdenken. Eine klare Empfehlung hierzu kann jedoch anhand der Studiendaten nicht gegeben werden.