Studien

In dieser placebokontrollierten Phase 2 Studie wurde der Effekt eines präferentiellen Phosphodiesterase 4B Hemmers bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose untersucht. Phosphodiesterasehemmer haben einen antiinflammatorischen und antifibrotischen Effekt und kommen bereits bei der COPD (Roflumilast (Daxas®)) und bei der Psoriasisarthritis (Apremilast (Otezla®) zum Einsatz. In dieser aktuellen Studie wurden 147 Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose in die Studie eingeschlossen und in 2 Gruppen eingeteilt (mit oder ohne bestehender antifibrotischer Therapie) und 2:1 randomisiert. Die Patienten in der Gruppe unter einer bestehenden antifibrotischen Therapie erhielten entweder Nintedanib oder Pirfenidon.

Im primären Studienendpunkt forcierte Vitalkapazität (FVC) nach 12 Wochen zeigten beide Gruppen stabile Werte mit dem Verumpräparat und eine Abnahme in der Placebogruppe (82 ml ohne antifibrotische Begleittherapie und 59 ml unter einer antifibrotischen Begleittherapie). Unter dem PDE4B-Hemmer traten häufiger gastrointestinale Nebenwirkungen, vor allem Diarrhoe, auf. Bei 13 Patienten musste das Studienmedikament deswegen abgesetzt werden. Alle diese Patienten hatten das Verumpräparat. Schwere andere Nebenwirkungen traten in allen Behandlungsgruppen gleich häufig auf.

Fazit:
Phosphodiesterase 4 Hemmer sind bisher uns Rheumatologen in der Behandlung der Psoriasisarthritis (Apremilast (Otezla®)) bekannt. Diese Studie zeigt nun einen positiven Effekt eines präferentiellen PDE4B-Hemmers bei der idiopathischen Lungenfibrose sowohl bei Patienten ohne als auch mit einer antifibrotischen Begleittherapie. Es ist zu hoffen, dass in weiteren Phase 3 Studien dieser Effekt bestätigt werden kann. Aus rheumatologischer Sicht hoffentlich auch bei autoimmunen interstitiellen Pneumopathien (ILD), z.B. bei der Systemsklerose oder RA.

55 stationäre Patienten (Durchschnittsalter 60 Jahre, 66% Männer, 56% Afroamerikaner) mit akuter Kristallarthritis (50 Gicht, 5 Chondrokalzinose) wurden retrospektiv analysiert. 28/49 (57%) hatten innert 48 Stunden eine Schmerzreduktion um 50%, und bei 52/55 (95%) war Anakinra im Verlauf der Hospitalisation erfolgreich. Ein günstiges Ansprechen hatte die schwarze Rasse, Hospitalisationsgrund kardiales Leiden, keine vorgängigen Glukokortikoide und rasche Hospitalisation innert 48 Stunden nach Symptombeginn, ohne dass eine multivariable logistische Regression unabhängige Faktoren (einschliesslich Adipositas, Nierenerkrankung, Hypertonie, Diabetes etc.) fand. Nur drei leichte Nebenwirkungen wurden dokumentiert.

Das gute Ansprechen einer akuten Kristallarthritis auf den IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra, welcher in dieser Indikation in der Schweiz nicht verfügbar ist, darf als bekannt vorausgesetzt werden. Das Ansprechen mit 57% innert 48 Stunden und insgesamt 95% bei schweren Verläufen (Hospitalisation sowie 56% nach Versagen einer anderen Therapie) ist besser als bisher in der Literatur berichtet. Da keine begünstigenden Faktoren gefunden wurden, braucht es keine Patientenselektion.

Diese retrospektive Kohortenstudie der Cleveland Clinic hat das Auftreten von sogenannten „break-through“-Infektionen mit SARS-CoV-2 trotz / nach Impfung unter B-zelldepletierender Therapie (BCDT) bei entzündlichen autoimmunen Erkrankungen untersucht.

Bei 74 / 1696 Patienten unter BCDT wurde eine solche break-through Infektion entdeckt. Die COVID-Verläufe wurden als schwer beschrieben mit einer knapp 40%-igen Hospitalisationsrate (15% Intensivbetreuung) und einer 8%-igen Fallsterblichkeit. Bei 21 Patienten konnten im ambulanten Setting monoklonale anti-SARS-CoV-2 Antikörper verabreicht werden. In diesem Setting musste lediglich 1 Patient hospitalisiert werden, und es gab keine Fallsterblichkeit. Im Vergleich wurde zeitgleich bei 57 / 1437 ungeimpften Patienten unter BCDT eine diesbezügliche Hospitalisationsrate von immerhin knapp 50% detektiert mit einer Fallsterblichkeit von 12%.

Die Autoren schlussfolgern, dass Patienten mit Autoimmunerkrankungen unter B-zelldepletierender Therapie ein hohes Risiko für SARS-CoV-2 Infekte haben, welche auch mit einem schweren Verlauf assoziiert sind. Eine Therapie mit monklonalen Antikörpern wurde hierbei als positiv beurteilt.

Kommentar
Die Tatsache von schweren SARS-CoV-2 Infektionen unter B-Zelldepletierenden Therapien ist bekannt. Im Rahmen der sicher anstehenden erneuten Boosterimpfungen und steigendem Infektionsrisiko ist diese Arbeit gerade rechtzeitig erschienen: wir können erneut auf die Sinnhaftigkeit der Booster Impfung in dieser Patientengruppe hinweisen, wir wissen aus Studien von Luisa Stefanski von der Charité (Stefanski L, et al. B Cell Numbers Predict Humoral and Cellular ResponseUpon SARS–CoV-2 Vaccination Among Patients Treated With Rituximab. Arthritis and Rheumatism 2022;74:934-947), dass es wenige B-Zellen braucht, um eine Impfantwort zu generieren und eine Impfung somit trotz oder wegen der B-Zelldepletion sinnvoll ist, und wir dürfen darauf hinweisen, dass eine unmittelbare Antikörpertherapie in die Wege geleitet werden sollte, falls eine SARS-CoV-2 Infektion bekannt geworden ist.

Wir werden die entsprechenden Kontaktdaten zu den Infektiologen (oder wer auch immer bei Ihnen/Euch zuständig sein sollte für die Antikörpergabe) an diese Patienten weiterleiten, um eine rasche AK-Gabe zu ermöglichen.

Bei Rheumatoider Arthritis findet sich häufig (im MRI) eine Entzündung um die Extensorensehnen auf Höhe der MCP-Gelenke; kann dieser Befund bei ausschliesslicher Arthralgie dokumentiert werden, bedeutet dies ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer RA. Die anatomische Literatur verneint das Vorhandensein von Sehnenscheiden an dieser Stelle.

Die vorliegende Studie untersuchte nun, ob es doch synoviale Einscheidungen der Extensorensehnen auf Höhe der Fingergrundgelenke gibt. Zu diesem Zweck erfolgten anatomische und histologische Untersuchungen. Diese zeigten die Präsenz von synovialen Makrophagen und Fibroblasten-ähnliche Synoviozyten, welche einen natürlichen Raum in unmittelbarer Nähe der Extensorensehnen begrenzen; dieser Befund legt nahe, dass in der Tat eine synoviale Sehnenscheide vorhanden ist.

Fazit:
Die MRI-Bilder täuschen nicht: Es scheint doch eine Sehnenscheide auf Höhe der MCP-Gelenke um die Extensorensehnen zu geben. Diese Synovitis ist ein frühes Zeichen in der Entwicklung einer RA, weshalb die Kenntnis wichtig ist, um bei entsprechendem Vorliegen einer Entzündung eine rasche Therapie einzuleiten. Dies gilt vor allem, wenn sich dieser Befund bei unklaren Arthralgien ohne klinische Schwellung findet.