Studien

In dieser dreifach verblindeten, randomisierten, kontrollierten Studie erhielten 160 Patienten täglich 60 mg Duloxetin oder Placebo. Untersucht wurde nach Implantation einer Knietotalendoprothese (TKA), ob Duloxetin den Opioidverbrauch oder die Schmerzen bei der Fortbewegung verringern würde. Die Patienten erhielten eine neuraxiale Anästhesie, periphere Nervenblockaden, Paracetamol, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und orale Opioide nach Bedarf. Die beiden primären Endpunkte waren die Ergebnisse der Numerischen Bewertungsskala (NRS) mit Bewegung an den postoperativen Tagen 1, 2 und 14 sowie der kumulative Opioidverbrauch während der Operation bis zum 14. postoperativen Tag.

Duloxetin war bei beiden primären Endpunkten nicht schlechter als Placebo und beim Opioidverbrauch besser als Placebo; mit 29%iger Verringerung des Opioidkonsums konnte die «minimal clinically important difference» (MCID) von 25% erreicht werden. Duloxetin verringerte die schmerzbedingte Beeinträchtigung des Gehens, der normalen Arbeit und des Schlafs.

Kommentar:
Antidepressiva (AD) haben einen festen Platz in der Behandlung von chronischen Schmerzen mit neurogener Schmerzkomponente. Aufgrund von mechanistischen Überlegungen sind dabei vor allem Substanzen, welche die monoaminen Neurotransmitter (trizyclische AD, SSRIs, SNRIs) oder die Glutamat-Achse mit ihren Rezeptor-Subtypen beeinflussen, interessant. Die vorliegende Studie zeigt nun, dass diese Substanzgruppe bei Patienten (insbesondere mit Risikofaktoren) mit geplanter Prothesenimplantation evaluiert werden kann.

Die optimale Therapiedauer ist unklar. Das Studienmedikament wurde 15 Tage lang verabreicht, um die Chance auf eine Schmerzlinderung am Tag 14 zu erhöhen. Üblicherweise wird für die Analgesie eine Dosis von 60 mg verwendet, höhere Dosen könnten auch mehr Nebenwirkungen haben. Einschränkung dieser Studie war der hohe Anteil an Patienten, die von der Studie ausgeschlossen wurden oder sich weigerten, an der Studie teilzunehmen.

Morbus Still ist eine Krankheit der jüngeren Personen, trotzdem gibt es immer mehr Rapporte über ein zunehmendes Auftreten im Alter. Die vorliegende Studie untersuchte in einer Multicenter-Kohorte Charakteristika und Behandlungen des Morbus Still bei Patienten unter und über 65 Jahre (Alter zu Beginn der Erkrankung).

Von 62 Patienten entwickelten 26 (41,9%) einen Still im Alter über 65 Jahre. Diese Gruppe zeigte im Vergleich zu jüngeren Patienten eine tiefere Frequenz an Halsschmerzen (54 versus 86%), häufigere Pleuritis (46 versus 17%) sowie vermehrte Komplikationen einer intravaskulären Koagulation (31 versus 8%) und ein Makrophagenaktivierungssyndrom (19 versus 3%). Infektionen waren am häufigsten durch Cytomegalovirus bedingt, ebenfalls häufiger in der älteren Gruppe. In der Behandlung zeigte sich, dass eine frühere Reduktion der Glukokortikoide weniger Infekte mich sich brachten.

Fazit:
Der Morbus Still im Alter unterscheidet sich von jüngeren Patienten in einigen Punkten: Weniger Halsschmerzen, indessen häufigere Pleuritis und intravaskuläre Koagulation. Dies Bedarf nebst dem Aspekt der häufigeren Infektionen besonderem Augenmerk. Durch Immunsuppressiva und insbesondere Tocilizumab bereits im frühen Krankheitsstadium sollte versucht werden, die Glukokortikoide rasch zu reduzieren, was die Häufigkeit von Infekten vermindert.