Studien

In früheren tierexperimentellen Studien konnte nachgewiesen werden, dass unter Stress neutrophile Granulozyten vermehrt das Enzym Tyrosinhydroxylase bilden, was zu vermehrter Ausschüttung der Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin führt. Im Frakturhämatom können diese Stresshormone hemmend auf die Umwandlung von Knorpel in Knochen wirken, was die Frakturheilung verzögert.

In dieser Studie konnte einerseits tierexperimentell in einem Knock-out Modell gezeigt werden, dass bei Mäusen, bei denen die Tyrosinhydroxylase-Expression gehemmt und der Adrenorezeptor geblockt wurde, die Frakturheilung nicht verzögert war.

Im klinischen Teil der Studie wurden Patienten mit Sprunggelenksfrakturen diesbezüglich untersucht. Bei Patienten mit psychischer Belastung durch Stress, traumatische Belastung oder Depression war der Tyrosinhydroxylase-Spiegel im Frakturhämatom hoch und die Heilung der Fraktur dauerte länger.

Kommentar
In dieser Studie konnte tierexperimentell und auch an Patienten gezeigt werden, dass Stress die Frakturheilung verzögert über eine vermehrte Ausschüttung der Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin.Beachtung der Stressoren und allenfalls eine diesbezügliche Behandlung von Patienten posttraumatisch kann allenfalls die Frakturheilung verbessern, respektive nicht verzögern. Ob mässiger Alkoholgenuss dies ermöglicht, wäre aufgrund der Daten einer grossen anderen Untersuchung denkbar (J Am Coll Cardiol 2023;81:2315ff). In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass mässiger Alkoholkonsum über eine verminderte Stressaktivität im Gehirn das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen (MACE) reduziert.

Curtis und Kollegen führten eine multizentrische, randomisierte, doppelblind kontrollierte Phase-3-Studie durch, um Faktoren zu untersuchen, welche eine anhaltende Remission bei RA-Patienten nach einem Wechsel von Kombinations- (Enbrel/Methotrexat) zu Monotherapie begünstigen. Die Analyse umfasste eine 30-tägige Screening-Phase, eine 24-wöchige offene Vorlaufsphase, eine 48-wöchige doppelblinde Behandlungsphase und eine 30-tägige Sicherheitsbeobachtung. Während der Run-in-Phase erhielten die Patienten Etanercept und Methotrexat in der gleichen Dosierung wie vor der Aufnahme in die Studie. Nach der Run-in-Phase wurden die Patienten, die in Remission waren (SDAI-Werte von 3,3 oder weniger) im Verhältnis 2:2:1 randomisiert und erhielten entweder Etanercept 50 mg plus Placebo, Methotrexat 10 bis 25mg plus Placebo oder Etanercept 50 mg plus Methotrexat 10 bis 25mg. Faktoren, welche zu einer anhaltenden Remission beitrugen, waren niedrige subjektive globale Krankheitsaktivität (PtGA), niedriges CRP, negativer Rheumafaktor, eine längere Dauer der Behandlung mit Methotrexat und eine kürzere Dauer der Behandlung mit Etanercept bis zur Remission.

Kommentar
Eine frühzeitige Behandlung der Krankheit ist nachweislich der Schlüssel zum Erreichen eines optimalen Behandlungserfolgs. Die Studienergebnisse bestätigen die Praxis, dass eine kürzere Krankheitsdauer der RA (≤5 Jahre) mit einer höheren Wahrscheinlichkeit bezüglich Aufrechterhaltung einer Remission/LDA verbunden ist.

Interessanterweise gab es einen signifikanten Unterschied in der Vorhersage einer Remissionserhaltung durch Einschätzung der Krankheitsaktivität; dabei war die Selbsteinschätzung der Krankheitsaktivität (PtGA) der ärztlichen Einschätzung überlegen. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Selbsteinschätzung durch den Patienten empfindlicher sein könnte.

Die Ergebnisse können nicht direkt in die Praxis übertragen werden, da MTX oder ETN abrupt abgesetzt wurden; in der Praxis wird meistens ein graduelles Absetzen eines DMARD bevorzugt.

Die Frühdiagnostik der rheumatoiden Arthritis (RA) ist von grosser Bedeutung, da eine frühe Behandlung zu besserem Outcome führt. Die vorliegende Studie untersuchte die Klinik anlässlich der Erstkonsulation wegen Arthritis bei seropositiven und seronegativen Patienten.

1816 Patientinnen und Patienten wurden auf ACPA und RF getestet. Eine symmetrische Gelenksschwellung fand sich in 75% der Patienten. Seronegative versus -positive Patienten hatten höhere Werte für alle Aktivitätsparameter, dies betraf die Anzahl geschwollener Gelenke wie auch den DAS28. Bei Diagnosestellung innert drei Monaten hatten die Patienten einen höheren Schmerzpegel (VAS) wie auch eine schlechtere Funktion (HAQ), im Vergleich zu Patienten, bei welchen die Diagnose erst nach drei bis sechs Monaten oder später gestellt wurde. Bei später Diagnosestellung fand sich häufiger eine ACPA-Positivität.

Fazit
Nach wie vor ist das Hauptmerkmal der initialen RA der symmetrische Befall der Gelenke. In der vorliegenden Studie hatten seronegative Patienten eine höhere Krankheitslast im Vergleich mit seropositiven. Starke Schmerzen und Funktionseinschränkung führten zu früherer Diagnose, dies unabhängig vom ACPA-Status.

Bei symmetrischer Arthritis wird eine RA-Diagnose bereits früh gestellt. Bei nicht symmetrischer Arthritis hingegen ist dies später der Fall. In dieser Situation lohnt es sich in der Praxis, eine frühe Testung auf ACPA und RF durchzuführen. Es ist bekannt, dass besonders bei seronegativer symmetrischer «RA» sich im späteren Verlauf andere Diagnosen ergeben können. Dies soll aber nicht dazu führen, gerade die seronegativen RA-Patienten im frühesten Stadium bereits entsprechend zu behandeln.