Studien

Erneuerte EULAR-Richtlinien zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA), der letzte Update stammt aus dem Jahr 2016. Inzwischen sind neue Medikamente auf dem Markt erschienen, welche zwar in die bekannten Wirkmechanismen fallen, über welche jedoch mehr Daten verfügbar sind. Die Erneuerung betreffen deshalb vor allem die jüngeren Medikamente, insbesondere die JAK-Hemmer (tsDMARD).

Wichtige Empfehlungen (ohne wesentliche Änderung gegenüber 2016):
Sofort behandeln nach Diagnose, in erster Linie mit Methotrexat kombiniert mit Glukokortikoiden (Glukokortikoide nur zu Beginn und in Überbrückungsphase, möglichst nicht Langzeitbehandlung). Alternativen: Leflunomid oder Sulfasalazin.
Die Therapie erfolgt in sequentiellen Stufen. Wenn keine Verbesserung innert drei Monaten bzw. Remission nach sechs Monaten erreicht ist, erfolgt der nächste Schritt:
Bei Abwesenheit von prognostisch schlechten Faktoren (RF/ACPA positiv, starke Entzündungsaktivität, Gelenksschaden oder Nichtansprechen auf zwei oder mehr csDMARDs) Kombi mit oder Wechsel zu einem andern csDMARD (Leflunomid, Sulfasalazin) plus Glukokortikoide.

Bei Vorliegen von schlechten prognostischen Faktoren Zufügen eines bDMARDs (Biologic) oder eines JAK-Inhibitors.
Hier werden nun neu die JAK-Hemmer den Biologics als gleichwertig empfohlen (bisher wurden bDMARDs präferenziert wegen der grösseren Erfahrung mit diesen Medikamenten) heute erlaubt die gute Datenlage eine Gleichstellung von JAK-Inhibitoren mit bDMARD.

Nach weiteren drei bis sechs Monaten Wechsel der Therapie bei ungenügendem Therapieansprechen auf anderes bDMARD oder einen (anderen) JAK-Inhibitor.

Fazit:
Die bisherige sequentielle Strategie der EULAR-Empfehlungen wird auch heute bestätigt. Die wesentliche Neuerung besteht darin, dass JAK-Hemmer nun den Biologics (bDMARDs) gleichgestellt werden bezüglich Indikation und Zeitpunkt des Einsatzes. Nach Versagen von Methotrexat als erster Basistherapie kann deshalb bei Vorliegen von ungünstigen prognostischen Faktoren direkt ein JAK-Hemmer, welche nun ebenbürtig zu Biologics eingestuft werden, eingesetzt werden.

Trotz der Fortschritte der RA-Therapie in den letzten Jahren bleiben immer noch 20% bis 30% der Patienten refraktär auf die gegenwärtigen Therapiemöglichkeiten. Nach wie vor sind deshalb neue Behandlungsoptionen gesucht, aber auch bessere Erkenntnisse in der Pathogenese der RA sind notwendig.

» Abbildung 1: Basistherapeutika (Substanznamen)

» Abbildung 2: Basistherapeutika (Markennamen)

46 RA-Patienten erhielten drei Dosen einer Hepatitis B-Impfung. Die Bestimmung der Antikörper acht Wochen nach der letzten Impfung ergab nur in 64% eine genügende Antwort (im Vergleich zu 100% bei Gesunden). Bei den Biologika hatten alle 4 Patienten mit Infliximab oder Etanercept ausreichende Titer, während bei Rituximab 6 von 8 Patienten ungenügend ansprachen. Jüngere Patienten schnitten besser ab als ältere. Die Verträglichkeit war gut, und die Krankheitsaktivität der RA nahm nicht zu.

Wie bereits aus einer Studie 2002 (mit 68% Erfolg) bekannt, ist die Hepatitis B-Impfung durch die Basisbehandlung der RA kompromittiert, stärker bei Biologika (50% Erfolg) als bei konventionellen DMARDs (70% Erfolg). Dies erinnert wieder einmal an unsere SGR-Empfehlungen, die Impfung vor Therapiebeginn durchzuführen.

Frühere kleine Studien und Fallberichte haben die Sonographie im B-Bild und v.a. die Elastographie der Haut bei Systemsklerose mit kleinen Fallzahlen untersucht. Es schien schon damals vielversprechend.

In dieser Studie wurde die Hochfrequenz-Elastografie zur Beurteilung der Hautfibrose bei Patienten mit chronisch-venöser Insuffizienz (CVI) untersucht (je 48 Patienten und gesunde Probanden). Es wurde dabei der klinische Rodnan-Fibrose-Hautscore angewandt, die Dermisdicke mittels Ultraschall gemessen und die Elastizität der Haut mittels Elastographie bestimmt. Erwartungsgemäss hatten die Patienten mit CVI signifikant höhere Werte der Hautelastizität und die Dermisdicke nahm mit dem Anstieg der Stadien zu. Die Autoren berechnen eine Sensitivität von 0,79 und eine Spezifität von 0,89 für einen kombinierten Score.

Fazit:
In naher Zukunft steht uns wahrscheinlich ein objektiverer und besserer Biomarker zur Verfügung als der Rodnan-Fibrose-Hautscore. Die Messung der Dermisdicke und die standardisierte Elastographie erwiesen sich in dieser Studie als gute Diagnosemittel bei Hautfibrose und könnten als Verlaufsparameter dienen bei neuen Therapiestudien.