Studien

In dieser Kohortenstudie bei jungen Patienten mit einem femoroacetabulären Impingement (FAI) wurde der Langzeitverlauf und die Häufigkeit der Entwicklung einer Coxarthrose und der Notwendigkeit eines prothetischen Gelenkersatzes untersucht.

957 Patienten mit FAI mit einem Durchschnittsalter von 28 Jahren wurden untersucht. 132 Hüften hatten eine arthroskopische Intervention zur Korrektur der Offsetstörung und bei Bedarf Labrumrevision und 982 Hüften wurden konservativ behandelt.  Die mittlere Beobachtungszeit betrug 12.5 Jahre. Es zeigte sich dabei eine Progression in Richtung Koxarthrose bei 26.5 % der operierten Patienten, versus 32.2% bei den Nicht-operierten. Bei 6.8 % der Operierten wurde ein prothetischer Gelenkersatz notwendig versus 10.5 % bei den konservativ behandelten Patienten. Risikofaktoren für einen schlechteren Outcome waren männliches Geschlecht, höheres Alter bei Diagnosestellung, CAM- Morphologie, sowie bereits Arthrosezeichen bei Diagnosestellung.

Kommentar
Diese grosse Untersuchung bei 957 jungen Patienten mit femoroacetabulärem Impingement und einer langen Verlaufsbeobachtung spricht für eine arthroskopische Korrektur und Labrumrevision zur Verhinderung der Entwicklung in Richtung Coxarthrose. Tendenziell sollte diese Intervention bei symptomatischen Patienten, die insbesondere eine Offsetstörung mit einer CAM Konfiguration haben, früh erfolgen, wenn noch keine Arthrose besteht. Wenn bei Diagnosestellung bereits eine Arthrose besteht, ist der Outcome schlechter mit oder auch ohne Operation.

Studien zu ‘neuropathic pain’ (= ‘pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system’) wurden durchforstet. Die Richtlinien für neuropathische Schmerzen empfehlen in erster Linie trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer, Pregabalin und Gabapentin sowie in zweiter Linie Lidocainpflaster, Kapsaizinpflaster und Tramadol. Zu erwarten ist eine Schmerzreduktion von 25-40 % bei 40-60 % der Patienten. Die Autoren fanden 2542 Artikel und wählten quantitativ 40 (N=4741) sowie qualitativ 9 Studien für die Analyse aus. Für die Kombinationen aus Opioid und Antidepressivum, Opioid und Gabapentinoid sowie Gabapentinoid und Antidepressivum konnte in den Metaanalysen keine Überlegenheit gegenüber den jeweiligen Monotherapien nachgewiesen werden. Im Allgemeinen unterschieden sich die Nebenwirkungsprofile der Kombinationstherapie nicht wesentlich von denen der Monotherapie.

Das Symptom «Schmerz» bleibt schwierig therapierbar. Wir wissen, dass Patienten oft nur mässig auf Schmerzmedikamente ansprechen, und versuchen dann, die Substanz zu wechseln oder Wirkmechanismen zu kombinieren. Diese Metaanalyse zeigt, dass eine Kombinationstherapie der Monotherapie nicht überlegen ist. In der Praxis wird die Verschreibung wohl ebenso durch Nebenwirkungen bestimmt. Die Studie erinnert uns daran, uns nicht zu sehr auf Schmerzmedikamente zu verlassen, Kombinationen nur in Einzelfällen zu verschreiben und – bei ungenügender Wirkung – die Medikamente auch wieder abzusetzen.

In einer dreiarmigen, parallelen, doppelt verblindeten, scheinkontrollierten, randomisierten Überlegenheitsstudie mit wiederholten Messungen über 24 Monate wurden die Behandlungseffekte zwischen ultraschallgesteuerter Lavage mit Kortikosteroidinjektion und Scheinlavage mit und ohne Kortikosteroidinjektion bei Patienten mit Kalkschulter-Tendinopathie untersucht. 220 Erwachsene mit chronischer (mehr als 3 Monate) Kalkschulter-Tendinopathie wurden in folgende Therapiearme randomisiert: 1. Ultraschall gesteuerte Depotlavage plus subakromiale Injektion von 20 mg Triamcinolonacetonid und 9 ml 1%igem Lidocainhydrochlorid (Lavage+Steroid); 2. Scheinlavage plus subakromiale Injektion von 20 mg Triamcinolonacetonid und 9 ml 1%igem Lidocainhydrochlorid (Scheinlavage+Steroid); oder 3. Scheinlavage plus subakromiale Injektion von 10 ml 1%igem Lidocainhydrochlorid (Schein). Alle Patienten erhielten ein physiotherapeutisches Behandlungsprogramm, das aus vier Heimübungen bestand. Der primäre Endpunkt war das Ergebnis des Oxford Shoulder Score (OSS) auf einer 48-Punkte-Skala (0=schlechtester Wert; 48=bester Wert) nach vier Monaten.

Die Unterschiede zwischen den Gruppen beim OSS nach vier Monaten waren nicht signifikant. Nach 24 Monaten war keines der Studienverfahren der Scheinbehandlung überlegen.

Kommentar
Diese Studie ergab keinen Vorteil für die ultraschallgesteuerte Lavage mit Kortikosteroidinjektion oder für die Scheinlavage mit Kortikosteroidinjektion im Vergleich zur Scheinbehandlung (Lidocain) bei Patienten mit verkalkter Rotatorenmanschetten-Tendinopathie.

Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Widerspruch zur bestehenden Literatur und stellen den Einsatz der ultraschallgesteuerten Lavage als Behandlungsmaßnahme bei kalzifizierter Tendinopathie in Frage. Die derzeitigen Behandlungsempfehlungen beruhen hauptsächlich auf den Ergebnissen von Fallstudien, die eher als randomisierte, kontrollierte Studien durch Störfaktoren beeinflusst werden können. Ein Behandlungserfolg, der über die Scheinbehandlung hinausgeht, zeigte sich in den beiden Gruppen mit Steroiden nach 2 – 6 Wochen, welcher whs auf die Steroidwirkung zurückgeführt werden kann.

Bei Patienten mit Verschwinden der radiologischen Ablagerungen nach vier und 24 Monaten war der Behandlungserfolg nicht anders als bei Patienten, bei denen die Ablagerungen unverändert blieben. Dies stellt die derzeitige Annahme in Frage, dass eine erfolgreiche Entfernung der Verkalkung zu einer Linderung der Symptome führt. Ein besseres Verständnis der Schmerzmechanismen ist erforderlich, um wirksamere Behandlungsprogramme für diese Erkrankung zu entwickeln.

Interims-Analyse einer Multicenter-Studie mit Auswertung nach 24 Wochen.

296 Patienten, Vorbehandlung mit csDMARDs in 88,2%; bDMARDs/tsDMARDs in 74,3%, oralen JAK-Hemmer in 6,8%. Initiales Vorhandensein einer Enthesitis in 39,2%, Daktylitis 15,2%, Nagelpsoriasis 29,1% bei 100% Arthritiden.

Nach 24 Wochen zeigte sich ein Anstieg der minimalen Aktivität von 2,7% (Baseline) auf 39,1%, Patienten in Remission (DAPSA <= 4) von 0 auf 16,7%, Ausheilung der Enthesitis in 47,2% (bereits nach 12 Wochen 45%), ebenso Abnahme der Daktiylitis und Nagelpsoriasis. Keine neuen Sicherheitssignale.

Fazit
Die Daten dieser Studie aus der klinischen Praxis bestätigen jene der kontrollierten Studien, indem Upadacitinib eine effektive Behandlung der aktiven Psoriasisarthritis darstellt, inklusive  guter Wirkung auf Enthesitis, Daktylitis, Nagel- und Hautpsoriasis.