Studien

Eine ASAS-MR-Arbeitsgruppe (12 Rheumatologen und 2 Radiologen) hat die entzündlichen und strukturellen Wirbelsäulenläsionen im Rahmen von axialer Spondylarthritis (axSpA) aktualisiert und validiert. Revisionen wurden sowohl für entzündliche (Knochenmarködem, BMO) als auch für strukturelle (Fett, Erosion, Knochensporn und Ankylose) Läsionen vorgenommen, einschließlich Lokalisation (zentral vs. lateral), Ausbreitung (VC vs. vertebrale Endplatte) und Ausdehnung (Mindestanzahl der benötigten Schnitte), und eine neue Definition betrifft die Morphologie (VC monomorph vs. dimorph). Anhand von 62 MR aus der ASAS-Klassifikationskohorte wurden die vorgeschlagenen Definitionen in einer Multireader-Studie durch globale (abwesend/vorhanden) und detaillierte (Entzündung und strukturell) Bewertung der Läsionen an der Wirbelecke (VC), der Wirbelendplatte, den Facettengelenken und den Querfortsätzen validiert. Den höchsten Stellenwert erreichten VC-Fett-Läsionen und VC-monomorphe BMO (Intraclass correlation coefficient [ICC] 0.91 und 0.92).

Die ASAS-Kriterien für die Spondylarthritis messen dem MR einen hohen Stellenwert zu. Allerdings ist die Auswertung der MR nicht einfach. Nicht jeder vertebrale «bone bruise» darf gleich zur Diagnose Spondylarthritis führen (Beispiel: postpartale Frauen erfüllen die ASAS-Kriterien in hohem Prozentsatz, siehe Weekly 17.08.2020), wie es leider in den letzten Jahren zunehmend beobachtet wird und zu schwerwiegenden Komplikationen bei unnötigen Biologika-Therapien geführt hat. Fett und Ödem müssen jedenfalls auf mehr als einem Schnitt sichtbar sein. Lokalisatorisch ist die Wirbelkörperecke (VC) zu präferieren mit monomorphem Ödem und Fetteinlagerung. Hoffentlich setzen sich die angepassten Kriterien durch: es wäre ein Schritt weg von der technischen Definition hin zur klinischen Diagnose und zum Patienten.

Einerseits ist Methotrexat (MTX) weiterhin die initiale Therapie bei Patientinnen und Patienten mit RA. Andererseits ist die Ansprechrate kaum vorherzusagen. Die Kolleginnen und Kollegen aus der Mayo Clinic in Rochester US haben daher ein „machine learning“ Programm entwickelt und waren bemüht, aus randomisierten Studien (RCTs) bezüglich MTX-Ansprechen bei RA ein Vorhersagemodell entwickeln zu können.

Hierzu wurden Studien ausgewählt, in denen bei DMARD-naiven Patienten im Rahmen einer Placebo- oder MTX-Therapie unter anderem der DAS28-BSR zu Beginn, dann erneut nach 12 und 24 Wochen ausgewertet wurde. Nach Analyse von 4 RCTs mit insgesamt 775 Patienten wurden Gruppen bezüglich gutem und schlechtem Ansprechen gebildet, ausgehend von einem Cut-off bei DAS28-BSR von 3.2.
Ein schlechteres Ansprechen wurde gefunden bei Patienten mit höheren Werten für DAS28-BSR, swollen-joint count, tender-joint count, BSR, CRP, Patienten und Arzt Einschätzung, HAQ und einer längeren Krankheitsdauer vor MTX Beginn. Jedoch fand sich eine geringere Anzahl an Patienten unter Glucocorticoiden. Die höchste Wahrscheinlichkeit für ein gutes Ansprechen wurde berechnet für Patienten mit ACPA Positivität und einem HAQ < 2.Ohne Einfluss waren Alter, Geschlecht, Ethnie und RF Status.
Die Autoren schlussfolgern, dass dieses Modell in die Entscheidungsfindung für einen primären MTX-Monotherapiestart mit in Betracht gezogen werden sollte.

Kommentar:
Man kann natürlich sagen, dass es ja klar ist, dass Patienten mit einer bereits länger bestehenden und hohen RA Aktivität wahrscheinlich „mehr“ an Therapie benötigen als MTX allein. Dennoch starten wir in den allermeisten Fällen immer noch mit MTX „Mono“ und hoffen auf ein rasches Ansprechen, um ggfs dann auch zügig die DMARD Therapie umstellen oder erweitern zu können.
Nicht nur, aber auch nach dieser Arbeit stellt sich die Frage, ob das Vorgehen der initialen MTX-Monotherapie weiterhin sinnvoll ist, oder ob es nicht einen Paradigmenwechsel in der Primärtherapie der RA braucht. Hierzu könnte diese Studie einen Beitrag geleistet haben, um Patienten mit einem mutmasslich schlechten oder fehlendem Ansprechen die MTX-Monotherapie ersparen zu können.
Zudem werden uns wahrscheinlich ähnliche Prädiktionsmodelle in Zukunft häufiger begegnen – hoffentlich mit einer kritischen Würdigung und Konklusion durch uns als behandelnde Ärztinnen und Ärzte.

In dieser Beobachtungstudie aus einer gossen Medicaredatenbank in den USA wurde das kardiovaskuläre Risiko bei älteren Patienten mit RA unter einer Therapie von Hydroxychloroquin (HCQ) und Methotrexat (MTX) untersucht.

Hintergrund für diese Untersuchung sind Hinweise dafür, dass unter HCQ vermehrt Reizleitungsstörungen auftreten können, mit dadurch bedingten Rhythmusstörungen oder dass HCQ direkt myokardtoxisch sein könnte. Dagegen sprechen viele Daten vor allem aus Beobachtungsstudien bei Patienten mit SLE, dass unter HCQ das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert wird.
Es wurden rund 54000 Patienten mit RA, welche älter als 65 waren und bisher keine DMARDs bekommen hatten, und bei denen eine Therapie mit HCQ oder MTX begonnen wurde, in die Studie eingeschlossen. Eine vergangene oder im Verlauf neue Therapie mit anderen DMARDs war nicht erlaubt. Es erfolgte ein 1:1 Propensity Score-Matching der beiden Patientengruppen betreffend Komorbiditäten und auch Gebrauch anderer Medikamente wie NSAR und Glukokortikoiden. Der durchschnittliche Follow-Up nach Therapiebeginn betrug 209 Tage, 32 % der Patienten hatten eine Follow-up von > 1 Jahr und 15% > 2 Jahre.

Es zeigte sich kein Unterschied bezüglich Herzstillstand, ventrikulären Arrythmien oder anderen Major Cardiovascular Events (MACE) in der Gesamtstudienpopulation. Bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz war die Rate an MACE sowie Myokardinfarkten und kardiovaskulärer Mortalität und auch Gesamtmortalität jedoch signifikant höher in der Gruppe unter Hydroxychloroquin.

Fazit:
Obwohl dies keine kontrollierte, prospektive Studie ist, weisen diese Daten auf eine gewisse kardiovaskuläre Toxizität von Hydroxychloroquin, zumindest bei älteren RA-Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz, hin.
Bisher galt HCQ eher als kardioprotektiv,insbesondere bei Patienten mit SLE. Es sind jedoch in den letzten Jahren immer wieder Berichte erschienen mit möglicher, wenn auch seltener Kardiotoxizität von HCQ. Prospektive kontrollierte Studien wären deshalb notwendig, um diese für mich offene Frage beantworten zu können.