Studien

Aus der UK Biobank (UKB; 2006-2022) mit Daten von 22 klinischen Bewertungszentren wurden Todesfälle britischer weisser Abstammung (n=387‘672) in eine Entdeckungskohorte (n=337‘078) und eine Validierungskohorte (n=50‘594) mit 25‘297 Todesfällen und 25‘297 Kontrollen (Alter 57 Jahre) eingeteilt. Die Assoziationen zwischen gemessenem Body-Mass-Index (BMI) und Fettmassenindex (FMI) mit der Gesamtmortalität waren J-förmig (auch Untergewicht ist ungünstiger als Normalgewicht), während die Assoziation zwischen Taille zu Hüfte-Umfang (WHR) und Gesamtmortalität linear war. Die genetisch bedingte WHR hatte eine stärkere Assoziation mit der Gesamtmortalität als der BMI (Odds Ratio der WHR 1.51, hingegen des BMI 1.29) mit stärkerer Assoziation für Männer gegenüber Frauen.

Bei der Definition des Übergewichts und der Adipositas hat sich in den letzten Jahren der BMI als Messparameter durchgesetzt. Diese Kohorte zeigt, dass die WHR besser mit dem Todesrisiko korreliert als der BMI, wobei die genetische Veranlagung mitberücksichtigt wurde. Aus Sicht des Praktikers (adipöse Rheumapatienten haben schlechteren Krankheitsverlauf und Ansprechen auf Therapien) und des Gesundheitspolitikers ist diese Diskussion interessant aber akademisch, da solche Differenzierungen bei der Prävalenz des Übergewichts (fast ein Drittel unserer Bevölkerung) und seiner Auswirkung auf die Gesundheitskosten kaum ins Gewicht fallen.

zur Studie

Es ist bekannt, dass bei Patienten mit einer Grossgefässvaskulitis Typ Riesenzellarteriitis die Gefahr der Entwicklung einer Aortendilatation mit Aneurysmabildung und auch Ruptur besteht. In dieser Beobachtungstudie wurde untersucht, ob die Intensität der Tracer-Anreicherung im Bereich der Aorta gemessen mittels FDG PET eine prognostische Wertigkeit betreffend die Entwicklung einer Aortendilatation hat. 106 Patienten mit einer Riesenzellarteriitis wurden innerhalb von maximal ≤ 3Tagen nach Beginn der Glukokortikoidtherapie mittels FDG PET untersucht und anschliessend jährlich mittels CT verfolgt über maximal 10 Jahre. Es wurde untersucht, ob eine Korrelation zwischen der FDG PET Anreicherung, gemessen mittels einem Gefäss-Score (7 Regionen der Aorta mit Anreicherungsintensität von 0-3), und einer Aortendilation im Verlauf besteht. Es wurde gefunden, dass Patienten mit positivem PET (n=75) verglichen mit PET negativen Patienten (n=31) eine grössere Zunahme der Durchmesser sowohl im Bereich der aszendierenden, wie auch deszendierenden Aorta hatten. Bei den PET positiven zeigte sich auch eine Korrelation zwischen der Intensität gemessen mittels dem Gefässscore der PET Anreicherung und der Progression einer Aortendilatation.

Kommentar
In dieser interessanten Studie aus Holland konnte gezeigt werden, dass die Intensität der Anreicherung des FDG Tracers in der PET Untersuchung bei Diagnose und Therapiebeginn mit der Entwicklung einer progredienten Aortendilatation besteht. Je höher die Anreicherung, desto wahrscheinlicher ist eine spätere Aortendilation.

Diese Feststellung hat im Klinikalltag Einfluss auf die radiologische Kontrolle von Patienten mit Riesenzellarteriitis und Aortenbeteiligung. Je grösser die Arteriitisaktivität der Aorta, desto besser sollte man diese Patienten, auch bei guter Krankheitskontrolle, im Verlauf monitorisieren.

Ich monitorisiere solche Patienten nicht wie in dieser Studie im Verlauf mit einer CT Untersuchung, sondern einem Angio-MRI. In der Regel 1-mal jährlich.  Das Angio-MRI erlaubt nicht nur die Beurteilung des Aortendurchmessers, sondern auch der Entzündungsaktivität. Diese Radiologiemethode ist auch nicht strahlenbelastend wie ein CT oder gar PET/CT Untersuchung. Für die initiale Diagnosestellung ist für mich jedoch nach wie vor die FDG PET Untersuchung der Goldstandard.

In Zusammenhang mit dem Einsatz von JAK-Inhibitoren wurden verschiedene Nebenwirkungen, insbesondere in einer Studie mit Tofacitinib (ORAL Surveillance Trial) festgestellt. Die vorliegende Analyse umfasst sämtliche klinischen Trial-Daten über den Einsatz von Upadacitinib (15 bzw. 30 mg) bei RA, PsA und AS in Bezug auf das Auftreten von schwereren kardiovaskulären Nebenwirkungen (MACE) sowie venöse Thromboembolien (VTE).

Insgesamt 4’298 Patienten mit 15 mg, 2’125 mit 30 mg Upadacitinib, die Mehrheit waren RA-Patienten, etwas weniger PsA- und nur wenige AS-Patienten.

Die Inzidenzraten von MACE und VTE waren ähnlich bei RA- und PsA-Patienten; bei AS-Patienten trat nur ein einziger VTE auf (kleine Anzahl Patienten). Insgesamt wurde klar, dass die meisten Patienten mit schweren Nebenwirkungen zwei oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren aufwiesen.

Fazit
Upadacitinib erwies sich in den klinischen Programmen in Bezug auf kardiovaskuläre und thromboembolische Ereignisse als vergleichbar mit den Therapien Adalimumab und Methotrexat in den entsprechenden Studien. Insgesamt entpuppten sich kardiovaskuläre und thrombotische Risikofaktoren als entscheidend für das Auftreten entsprechender schwerer Ereignisse.

Weitere Studien, insbesondere aus Registern, sind notwendig, um die schweren kardiovaskulären und thrombotischen Ereignisse unter den verschiedenen Therapien genauer abzugrenzen. Einstweilen gilt ein besonderes Augenmerk den individuell vorhandenen Risikofaktoren bei der Wahl der Basistherapie.